loader

Glavni

Leče

Tik motnja pri otrocih

Do nedavnega so tiki veljali za nevrozo obsesivno-kompulzivnih gibov, to je stanje, povezano s preobremenjenostjo v duševni sferi. In zdaj mnogi zdravniki postavljajo to diagnozo na staromoden način in jo poskušajo zdraviti s pomirjevali. Center "Neuro" se že 10 let aktivno ukvarja s problematiko tikov. Svetovna praksa in lastne izkušnje nam omogočajo, da to bolezen uvrstimo med resne motnje možganske dejavnosti, ki morda niso nič manj resne kot epilepsija. V skladu z mednarodno klasifikacijo bolezni so tične motnje uvrščene v oddelek duševnih bolezni in so povezane z presnovnimi motnjami v bloku regulacije in nadzora prostovoljnih ukrepov. Slika bolezni je pestra, nekateri simptomi nadomestijo druge.

Bolezen se začne pri 6-7 letih, včasih prej ali pozneje. Prve manifestacije so najpogosteje utripajoči tiki - to so pogosta in močna zapiranja oči. Ni vredno obiskati okulista s to motnjo, oči same nimajo nič s tem. Lahko se pojavi nadaljnje vohanje in kašljanje. Brez pomena je tudi obisk laringologa ali zdravljenje kakšne nerazumljive bolezni zgornjih dihal. Lahko se odprejo usta, jezik štrli, različni gibi glave (obračanje, tresenje, metanje nazaj). Gibalne motnje se širijo od zgoraj navzdol. Pojavijo se gibi ramen, hiperkineza lahko pokrije mišice trebuha in trebušne prepone.

Glasovni tiki se pogosteje izražajo z nedorečenimi zvoki (lajanje, brnenje, godrnjanje, žvižganje, lajanje, tuljenje). Po naših opažanjih je najzgodnejša vokalna motnja kašelj..

Z nadaljnjim razvojem bolezni se pojavijo zapletena ponavljajoča se dejanja (poravna šiška, obriše nos z dlanjo, piha po rokah). Lahko jih kombiniramo s tapkanjem po predmetu, udarci po telesu, ploskanjem po rokah, upogibanjem, skakanjem. Vsako od teh dejanj lahko obstaja samostojno ali se kombinira z drugimi. Stereotipna dejanja pri vsakem bolniku se kažejo v določeni stabilni kombinaciji. Zamenjava z drugimi stereotipi se praviloma zgodi, ko prejšnji zbledijo. V strukturi bolezni je stereotipno impulzivno dotikanje predmeta, stereotipno ponavljanje istega dejanja (vzemite kozarec - ga odložite, prižgite luč - ugasnite).

Govorni stereotipi se pojavijo nekaj let po začetku bolezni. Najpogosteje so to posamezne besede, včasih kratke besedne zveze. Na primer: fant se obrne k materi: "Reci ne." Obstaja kombinacija stereotipnih dejanj z govornimi stereotipi: fant reče "Ne, ne, ne!" in stereotipno z roko udari po stikalu. Včasih mami zakriči: "Na pomoč, ne morem se ustaviti!" Coprolalia - izgovarjanje nespodobnosti - v strukturi generaliziranih tikov najdemo šele v poznejših fazah razvoja, pogosteje v adolescenci.

Stereotipi in hiperkineza so ločeni od osebnosti, v zgodnjih fazah bolezni jih zatre volja, bolniki si prizadevajo nadzirati manifestacije bolezni v šoli, na ulici, pogosto doživljajo boleče izkušnje o nezmožnosti njihovega zatiranja..

Splošni tiki so pogost pogoj. Najdemo ga na vseh celinah in v vseh etnokulturnih formacijah. Raziskovalci so zaskrbljeni zaradi neugodne prognoze in nezadostne učinkovitosti vseh danes uporabljenih terapevtskih metod in sredstev. To potrjuje ustanovitev združenj in znanstvenih društev za preučevanje te bolezni v Angliji in številnih zveznih državah ZDA..

Izvedene študije velikega literarnega gradiva, vključno z objavami na internetu v zadnjih 10 letih, in posploševanje lastnih opažanj nam omogočajo, da tike obravnavamo kot nekakšen kontinuum, na enem polu katerega so prehodne tikovne motnje, na drugem pa večkratni motorični, vokalni, besedni tiki, različne stereotipi in duševne motnje od konvulzivno-impulzivnih motenj do blodne psihoze. Mednarodna klasifikacija obravnava vse tične motnje kot eno samo bolezen z različno stopnjo resnosti na različnih stopnjah bolezni. Kombinirana vokalna in multipla motorična motnja se imenuje de la Tourettov sindrom.

Vzrok bolezni je genetsko določen. Resnost motenj je razložena z različno manifestacijo gena. V družinah bolnikov s Tourettovim sindromom se simptomi bolezni, od tikov do resnih duševnih motenj, pojavljajo tako po ravni kot ob strani. V teh družinah so pogostejše jecljanje, epilepsija in shizofrenija. Moški (fantje) zbolijo za tiki 4-5 krat pogosteje kot dekleta.

Pri otrocih vzporedno s tiki opazimo motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti, kar bistveno oteži njihovo socialno prilagoditev. Tudi za hiperaktivnost velja, da je genetsko pogojena. Hiperaktivnost se v družinah pogosteje pojavlja pri fantih (moških), najdemo jo v prvih 5 letih življenja in jo sledimo ves naslednji čas. 53% prošenj za pomoč pri Nevro centru ni povezanih s tiki, temveč z zgodnjimi vedenjskimi motnjami. Hiperaktivni otroci ne koncentrirajo svoje pozornosti, nenehno se morajo preusmerjati z ene naloge na drugo, ne da bi jih dokončali. Pokažejo pomanjkanje volje pri dejavnostih, ki zahtevajo duševni stres. Potrebujejo stalno organizacijsko pomoč. Vse to ima za posledico težave v šoli z negativnim odnosom do takih otrok, obtožbami lenobe, nepazljivosti..

V strukturi Tourettovega sindroma najdemo obsesivne strahove. Pojavijo se lahko istočasno s tiki in jih pogosto spremljajo zapletena dejanja z brezciljnim ponavljanjem istih gibov. Tike lahko kombiniramo z napadi.

Zdravljenje tikov je dolg in stalen postopek. Pripravljenih shem ni.

Naše izkušnje so pokazale, da je treba izbiro zdravil izvajati strogo v skladu z vodilno smerjo bolezni, temveč tudi z obveznim upoštevanjem vseh patogenetskih mehanizmov glavnih in dodatnih simptomov. Poleg tega je treba predvideti aktivacijo preteklih patoloških sistemov. Pri zdravljenju bolnikov s povečano konvulzivno pripravljenostjo je potrebna posebna previdnost in previdnost. Predpisovanje tako imenovane restavrativne elektroterapije ali piracetama poveča pojav tikov in lahko povzroči epileptični napad.

Prekinitveni potek tikov in njihovo spontano izginotje v prvem letu bolezni ne pomeni okrevanja. Pri večini bolnikov tiki poleti izginejo ali oslabijo. Tiki pa se lahko po več letih ponovijo z enakim ali hujšim vzorcem..

Vsi primeri tikov zahtevajo natančen pregled bolnika in takojšnje zdravljenje..

Tiki pri otrocih

Tiki ali hiperkineza so ponavljajoči se, nepričakovani, kratki, stereotipni gibi ali izjave, ki navzven spominjajo na prostovoljna dejanja. Značilnost tikov je njihova nehotenost, vendar se v večini primerov bolnik lahko razmnoži

Tiki ali hiperkineza so ponavljajoči se, nepričakovani, kratki, stereotipni gibi ali izjave, ki navzven spominjajo na prostovoljna dejanja. Značilnost tikov je njihova nehotena narava, vendar pacient v večini primerov lahko reproducira ali delno nadzira lastno hiperkinezo. Z normalno stopnjo intelektualnega razvoja otrok bolezen pogosto spremljajo kognitivne motnje, motorični stereotipi in anksiozne motnje..

Prevalenca tikov v populaciji doseže približno 20%.

Do zdaj ni soglasja o pojavu klopov. Odločilno vlogo v etiologiji bolezni imajo subkortikalna jedra - kaudatno jedro, globus pallidus, subtalamično jedro, substantia nigra. Podkortikalne strukture tesno sodelujejo z retikularno tvorbo, talamusom, limbičnim sistemom, možgansko poloblo in čelno skorjo dominantne poloble. Dejavnost subkortikalnih struktur in čelnih režnjev uravnava nevrotransmiter dopamin. Pomanjkanje dela dopaminergičnega sistema vodi do oslabljene pozornosti, pomanjkanja samoregulacije in zaviranja vedenja, zmanjšanega nadzora nad motorično aktivnostjo in pojava pretiranih, nenadzorovanih gibov.

Na učinkovitost dopaminergičnega sistema lahko vplivajo intrauterine motnje rasti zaradi hipoksije, okužbe, porodne travme ali dedne pomanjkljivosti presnove dopamina. Obstajajo znaki avtosomno dominantne vrste dedovanja; hkrati je znano, da fantje trpijo za tiki približno 3-krat pogosteje kot dekleta. Morda govorimo o primerih nepopolnega in od spola odvisnega prodora genov.

V večini primerov je prvi pojav tikov pri otrocih pred delovanjem zunanjih škodljivih dejavnikov. Do 64% tikov pri otrocih sprožijo stresne situacije - neprilagojenost šole, dodatne izobraževalne dejavnosti, nenadzorovano gledanje televizije ali dolgotrajno delo na računalniku, družinski konflikti in ločitev od enega od staršev, hospitalizacija.

Enostavne motorične tike lahko opazimo v dolgotrajnem obdobju prejšnje travmatične poškodbe možganov. Glasovni tiki - kašljanje, vohanje, izkašljevanje zvokov v grlu - pogosto najdemo pri otrocih, ki pogosto trpijo zaradi okužb dihal (bronhitis, tonzilitis, rinitis).

Večina bolnikov ima dnevno in sezonsko odvisnost od tikov - poslabša se zvečer in poslabša v jesensko-zimskem obdobju.

Ločena vrsta hiperkineze bi morala vključevati tike, ki se pojavijo kot posledica nehotenega posnemanja pri nekaterih zelo sugestivnih in vtisljivih otrocih. To se zgodi v procesu neposredne komunikacije in pod pogojem določene avtoritete otroka s tiki med vrstniki. Takšni tiki izginejo sami nekaj časa po prekinitvi komunikacije, vendar je v nekaterih primerih takšna imitacija prvi nastop bolezni.

Klinična klasifikacija tikov pri otrocih

Po etiologiji

Primarni ali dedni, vključno s Tourettovim sindromom. Glavna vrsta dedovanja je avtosomno dominantna z različno stopnjo penetracije, možni so občasni primeri bolezni.

Sekundarno ali organsko. Dejavniki tveganja: anemija pri nosečnicah, starost mater nad 30 let, podhranjenost ploda, nedonošenost, porodna travma, predhodna možganska travma.

Kriptogeni. Pojavijo se v ozadju polnega zdravja pri tretjini bolnikov s tiki.

Po kliničnih manifestacijah

Lokalni (obrazni) tik. Hiperkineza vključuje eno mišično skupino, predvsem obrazne mišice; prevladujejo pogostejše mežikanje, stiskanje, trzanje vogalov in kril nosu (tabela 1). Utripanje je najbolj obstojno od vseh lokalnih tikovnih motenj. Za mežkanje je značilna izrazitejša kršitev tona (distonična komponenta). Premiki kril nosu so praviloma povezani s povečanim utripanjem in se imenujejo nestabilni simptomi obraznih tikov. Tiki posameznega obraza praktično ne motijo ​​pacientov in jih v večini primerov bolniki sami ne opazijo.

Preglednica 1
Vrste motoričnih tikov (V. V. Zykov)

Navadni klop. V hiperkinezo je vključenih več mišičnih skupin: obrazne mišice, mišice glave in vratu, ramenski pas, zgornji udi, trebušne in hrbtne mišice. Pri večini bolnikov se razširjen tik začne z utripanjem, ki se mu pridruži pogled, obračanje in nagibanje glave, dvig ramen. V obdobjih poslabšanja tikov imajo lahko šolarji težave z izpolnjevanjem pisnih nalog.

Vokalni tiki. Ločite med preprostimi in zapletenimi vokalnimi tiki.

Klinično sliko preprostih vokalnih tikov predstavljajo predvsem nizki zvoki: kašljanje, "čiščenje grla", brnenje, hrupno dihanje, vohanje. Manj pogosti so tako visoki zvoki, kot so "i", "a", "u-u", "uf", "af", "ah", cviljenje in piščanje. Z poslabšanjem hiperkineze tika se lahko spremenijo glasovni pojavi, na primer kašelj se spremeni v brnenje ali hrupno dihanje.

Kompleksne vokalne tike opazimo pri 6% bolnikov s Tourettovim sindromom in jih zaznamujejo izgovorjava posameznih besed, psovke (koprolalija), ponavljanje besed (eholalija), hiter neenakomeren, nerazumljiv govor (palilalija). Eholalija je občasni simptom in lahko traja več tednov ali mesecev. Coprolalia je običajno statusno stanje v obliki serijske prisege. Coprolalia pogosto znatno omeji otrokovo družbeno aktivnost in mu odvzame možnost obiskovanja šole ali javnih krajev. Palilalia se kaže z obsesivnim ponavljanjem zadnje besede v stavku..

Splošni tik (Tourettov sindrom). Pojavlja se s kombinacijo pogostih motoričnih in vokalnih preprostih in zapletenih tikov.

Tabela 1 prikazuje glavne vrste motoričnih tikov, odvisno od njihove razširjenosti in kliničnih manifestacij..

Kot je razvidno iz predstavljene tabele, so se tiki z zapletom klinične slike hiperkineze, od lokalne do generalizirane, širili od zgoraj navzdol. Torej, z lokalnim tikom opazimo nasilne gibe v mišicah obraza, z razširjenim tikom preidejo na vrat in roke, z generaliziranim tikom v postopek sodelujejo trup in noge. Pri vseh vrstah klopov utripa enako pogosto.

Po resnosti klinične slike

Resnost klinične slike ocenjujemo s številom hiperkinez pri otroku v 20 minutah opazovanja. V tem primeru so klopi lahko odsotni, posamezni, serijski ali statusni. Ocena resnosti se uporablja za poenotenje klinične slike in določitev učinkovitosti zdravljenja.

Pri posameznih tikih je njihovo število v 20 minutah pregleda od 2 do 9, pogostejši so pri bolnikih z lokalnimi oblikami in v fazi remisije pri bolnikih z razširjenim tikom in Tourettovim sindromom.

Pri serijskih tikih v 20 minutah pregleda opazimo od 10 do 29 hiperkinez, po katerih sledi veliko ur odmorov. Podobna slika je značilna za poslabšanje bolezni, pojavi se pri kateri koli lokalizaciji hiperkineze.

V statusu tika sledijo serijski tiki s frekvenco 30 do 120 ali več v 20 minutah pregleda brez prekinitve čez dan.

Podobno kot motorični tiki so tudi vokalni tiki posamezni, serijski in statusni; poslabšajo se zvečer, po čustvenem stresu in preobremenjenosti..

Med potekom bolezni

V skladu z Diagnostičnim in statističnim priročnikom za duševne motnje (DSM-IV) ločimo prehodne tike, kronične tike in Tourettov sindrom.

Prehoden ali prehoden potek tikov pomeni, da ima otrok motorične ali glasovne tike s popolnim izginotjem simptomov bolezni v 1 letu. Značilno za lokalne in razširjene klope.

Za kronično tično motnjo so značilni motorični tiki, ki trajajo več kot 1 leto brez vokalne komponente. Kronični vokalni tiki v izolaciji so redki. Obstajajo remitentni, stacionarni in progresivni podtipi poteka kroničnih tikov.

V remitentnem obdobju se obdobja poslabšanj nadomestijo s popolno regresijo simptomov ali prisotnostjo lokalnih posameznih tikov, ki se pojavijo ob močnem čustvenem ali intelektualnem stresu. Podtip oddajanja je glavni tok klopov. Pri lokalnih in razširjenih tikih poslabšanje traja od nekaj tednov do 3 mesecev, remisije trajajo od 2-6 mesecev do enega leta, v redkih primerih do 5-6 let. V ozadju zdravljenja z zdravili je možna popolna ali nepopolna remisija hiperkineze.

Stacionarni tip poteka bolezni določa prisotnost obstojne hiperkineze v različnih mišičnih skupinah, ki vztraja 2-3 leta.

Za progresivni potek so značilni odsotnost remisij, prehod lokalnih tikov v razširjene ali generalizirane, zapletanje stereotipov in ritualov, razvoj tičnih stanj in odpornost na terapijo. Pri fantih z dednim tikom prevladuje progresivni tečaj. Neugodni znaki so prisotnost agresivnosti, koprolalije, obsedenosti pri otroku.

Obstaja razmerje med lokacijo tikov in potekom bolezni. Za lokalni tik je torej značilen prehodno-remitentni pretok, za razširjeni tik - remitentno-stacionarni, za Tourettov sindrom - remitentno-progresivni.

Starostna dinamika tikov

Najpogosteje se tiki pojavijo pri otrocih, starih od 2 do 17 let, povprečna starost je 6–7 let, pogostnost pojavljanja pri otroški populaciji je 6–10%. Večina otrok (96%) razvije tik pred 11. letom starosti. Najpogostejša manifestacija tikov je utripanje oči. V starosti 8-10 let se pojavijo vokalni tiki, ki predstavljajo približno tretjino vseh primerov tikov pri otrocih in se pojavijo tako samostojno kot v ozadju motoričnih tikov. Najpogosteje so začetne manifestacije vokalnih tikov vohanje in kašljanje. Za bolezen je značilen naraščajoč potek z vrhuncem manifestacij pri 10–12 letih, nato pa opazimo zmanjšanje simptomov. Do 18. leta starosti je približno 50% bolnikov spontano brez tikov. Hkrati ni povezave med resnostjo manifestacije tikov v otroštvu in v odrasli dobi, vendar so v večini primerov pri odraslih manifestacije hiperkineze manj izrazite. Včasih se tiki prvič pojavijo pri odraslih, vendar je za njih značilen blažji potek in običajno trajajo največ eno leto.

Napoved za lokalne klope je v 90% primerov dobra. V primeru običajnih tikov 50% otrok pokaže popolno regresijo simptomov.

Tourettov sindrom

Najtežja oblika hiperkineze pri otrocih je nedvomno Tourettov sindrom. Njegova pogostnost je 1 primer na 1000 otroške populacije pri dečkih in 1 na 10 000 pri deklicah. Gilles de la Tourette je sindrom prvič opisal leta 1882 kot "bolezen več tikov". Klinična predstavitev vključuje motorične in vokalne tike, motnje pozornosti in obsesivno-kompulzivno motnjo. Sindrom se deduje z visoko penetracijo v avtosomno dominantnem vzorcu, pri dečkih pa tike pogosteje kombinirajo z motnjo pozornosti in hiperaktivnostjo, pri deklicah pa z obsesivno-kompulzivno motnjo.

Merila za Tourettov sindrom, navedena v revizijski klasifikaciji DSM III, so trenutno splošno sprejeta. Naštejmo jih.

  • Kombinacija gibalnih in vokalnih tikov, ki se pojavljajo sočasno ali v različnih intervalih.
  • Ponavljajoči se tiki čez dan (običajno v serijah).
  • Lokacija, število, pogostost, zapletenost in resnost tikov se sčasoma spreminjajo.
  • Nastop bolezni pred dopolnjenim 18. letom traja več kot 1 leto.
  • Simptomi bolezni niso povezani z jemanjem psihotropnih zdravil ali bolezni centralnega živčnega sistema (Huntingtonova horea, virusni encefalitis, sistemske bolezni).

Klinična slika Tourettovega sindroma je odvisna od starosti bolnika. Poznavanje osnovnih zakonitosti razvoja bolezni pomaga izbrati pravo taktiko zdravljenja.

Začetek bolezni se razvije v 3-7 letih. Prvi simptomi so lokalizirani obrazni tiki in trzanje ramen. Nato se hiperkineza razširi na zgornje in spodnje okončine, pojavijo se sunki in zavoji glave, upogibanje in iztegovanje roke in prstov, nagibanje glave nazaj, krčenje trebušnih mišic, skakanje in počep, ena vrsta tikov se nadomesti z drugo. Vokalni tiki se pogosto pridružijo motoričnim simptomom še nekaj let po pojavu bolezni in se v akutni fazi stopnjujejo. Pri številnih bolnikih so vokalizmi prve manifestacije Tourettovega sindroma, čemur sledi motorična hiperkineza..

Generalizacija tične hiperkineze se pojavi v obdobju nekaj mesecev do 4 let. Pri starosti od 8 do 11 let imajo otroci vrhunec kliničnih manifestacij simptomov v obliki niza hiperkinez ali ponavljajočih se hiperkinetičnih stanj v kombinaciji z ritualnimi dejanji in avtoagresijo. Status tika pri Tourettovem sindromu označuje hudo hiperkinetično stanje. Za vrsto hiperkinez je značilna sprememba motoričnih tikov z vokalnimi tiki, čemur sledi pojav obrednih gibov. Bolniki poročajo o nelagodju zaradi pretiranega gibanja, kot je bolečina v vratni hrbtenici, ki se pojavi v ozadju obratov glave. Najtežja hiperkineza je vrnitev glave nazaj - v tem primeru lahko bolnik večkrat udari v zadnji del glave ob steno, pogosto v kombinaciji s hkratnim kloničnim trzanjem rok in nog ter pojavom bolečin v mišicah v okončinah. Trajanje statusnih klopov je od nekaj dni do nekaj tednov. V nekaterih primerih so opaženi izključno motorični ali pretežno vokalni tiki (koprolalija). Med statusnimi tiki je zavest pri otrocih popolnoma ohranjena, vendar hiperkineza bolnikov ne nadzoruje. Med poslabšanji bolezni otroci ne morejo obiskovati šole, imajo težave pri samooskrbi. Značilen je z remitentnim tečajem s poslabšanji, ki trajajo od 2 do 12-14 mesecev in nepopolnimi remisijami od nekaj tednov do 2-3 mesecev. Trajanje poslabšanj in remisij je sorazmerno z resnostjo tikov.

Pri večini bolnikov v starosti 12–15 let generalizirana hiperkineza preide v preostalo fazo, kar se kaže z lokalnimi ali razširjenimi tiki. Pri tretjini bolnikov s Tourettovim sindromom brez obsesivno-kompulzivnih motenj v preostali fazi pride do popolne prenehanja tikov, ki jih lahko štejemo za starostno odvisno infantilno obliko bolezni.

Komorbidnost tikov pri otrocih

Tiki se pogosto pojavljajo pri otrocih z že obstoječimi boleznimi centralnega živčnega sistema (CNS), kot so motnja hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti (ADHD), cerebrastenični sindrom in anksiozne motnje, vključno z generalizirano anksiozno motnjo, specifičnimi fobijami in obsesivno-kompulzivno motnjo.

Približno 11% otrok z ADHD ima tike. Večinoma gre za preproste motorične in vokalne tike s kroničnim ponavljajočim se potekom in ugodno prognozo. V nekaterih primerih je diferencialna diagnoza med ADHD in Tourettovim sindromom težka, ko se pri otroku pojavi hiperaktivnost in impulzivnost, preden se razvije hiperkineza.

Pri otrocih, ki trpijo zaradi generalizirane anksiozne motnje ali specifičnih fobij, lahko tike sprožijo ali poslabšajo tesnoba in tesnoba, nenavadno okolje, dolgo čakanje na dogodek in sočasno povečanje psiho-čustvenega stresa.

Pri otrocih z obsesivno-kompulzivnimi motnjami se vokalni in motorični tik kombinira z obsesivnim ponavljanjem giba ali aktivnosti. Očitno so tiki pri otrocih z anksioznimi motnjami dodatna, čeprav patološka oblika psihomotoričnega odvajanja, način umirjanja in "predelave" nakopičenega notranjega nelagodja..

Cerebrastenični sindrom v otroštvu je posledica travmatične poškodbe možganov ali nevroinfekcije. Pojav ali stopnjevanje tikov pri otrocih s cerebrasteničnim sindromom pogosto izzovejo zunanji dejavniki: vročina, zamašenost, spremembe zračnega tlaka. Značilno je povečanje tikov z utrujenostjo, po dolgotrajnih ali ponavljajočih se somatskih in nalezljivih boleznih, povečanje obremenitev pri treningu.

Dajmo svoje podatke. Od 52 otrok, ki so se pritoževali zaradi tikov, je bilo 44 fantov, 7 deklet; razmerje "fantje: dekleta" je bilo "6: 1" (zavihek 2).

tabela 2
Porazdelitev otrok s tiki po starosti in spolu

Tako so največje število obiskov tikov opazili pri dečkih, starih od 5 do 10 let, največ pa pri 7-8 letih. Klinična slika tikov je predstavljena v tabeli. 3..

Preglednica 3
Vrste tikov pri bolnikih v skupini

Tako so najpogosteje obstajali preprosti motorični tiki z lokalizacijo predvsem v mišicah obraza in vratu ter preprosti vokalni tiki, ki posnemajo fiziološka dejanja (kašelj, izkašljevanje). Poskakovalni in zapleteni vokalni stavki so bili veliko manj pogosti - le pri otrocih s Tourettovim sindromom.

Začasni (prehodni) tiki, ki so trajali manj kot eno leto, so bili pogostejši kot kronični (remitentni ali stacionarni) tiki. Tourettov sindrom (kronični stacionarni generalizirani tik) so opazili pri 7 otrocih (5 dečkov in 2 deklici) (tabela 4).

Preglednica 4
Porazdelitev bolnikov po vrstah zdravljenja tikov

Zdravljenje

Glavno načelo zdravljenja tikov pri otrocih je integriran in diferenciran pristop k zdravljenju. Pred predpisovanjem zdravil ali druge terapije je treba ugotoviti možne vzroke za nastanek bolezni in se s starši pogovoriti o metodah pedagoške korekcije. Razložiti je treba nehoteno naravo hiperkinez, nemožnost njihovega nadzora s trudom volje in posledično nedopustnost komentarjev otroka o tikih. Pogosto se resnost tikov zmanjša z zmanjšanjem zahtev staršev za otroka, ni fiksiranja pozornosti na njegove pomanjkljivosti, dojemanje njegove osebnosti kot celote, ne da bi ločili "dobre" in "slabe" lastnosti. Urejanje režima, šport, zlasti na svežem zraku, ima terapevtski učinek. Če sumite na inducirani tik, je potrebna pomoč psihoterapevta, saj takšno hiperkinezo odstranimo s predlogom.

Pri odločanju o imenovanju zdravljenja z zdravili je treba upoštevati dejavnike, kot so etiologija, starost bolnika, resnost in resnost tikov, njihova narava, sočasne bolezni. Zdravljenje z zdravili je treba izvajati pri hudih, izrazitih, vztrajnih tikih, kombiniranih z vedenjskimi motnjami, slabim napredovanjem v šoli, ki vpliva na dobro počutje otroka, otežuje njegovo prilagajanje v timu in omejuje njegove možnosti za samouresničitev. Zdravljenja z zdravili se ne sme izvajati, če tiki skrbijo le starše, vendar ne motijo ​​otrokove običajne dejavnosti.

Glavna skupina zdravil, predpisanih za tike, so antipsihotiki: haloperidol, pimozid, flufenazin, tiaprid, risperidon. Njihova učinkovitost pri zdravljenju hiperkinez doseže 80%. Zdravila imajo analgetične, antikonvulzivne, antihistaminske, antiemetične, nevroleptične, antipsihotične, pomirjevalne učinke. Mehanizmi njihovega delovanja vključujejo blokado postsinaptičnih dopaminergičnih receptorjev limbičnega sistema, hipotalamusa, sprožilnega območja refleksa bruhanja, ekstrapiramidni sistem, zaviranje ponovnega privzema dopamina s presinaptično membrano in nadaljnje odlaganje, pa tudi blokado adrenergičnih receptorjev retikularne tvorbe možganov. Neželeni učinki: glavobol, zaspanost, motena koncentracija, suha usta, povečan apetit, vznemirjenost, tesnoba, tesnoba, strah. Pri dolgotrajni uporabi se lahko razvijejo ekstrapiramidne motnje, vključno s povečanim mišičnim tonusom, tremorjem, akinezijo.

Haloperidol: začetni odmerek je 0,5 mg ponoči, nato se poveča za 0,5 mg na teden, dokler ne dosežemo terapevtskega učinka (1-3 mg / dan v 2 deljenih odmerkih).

Pimozid (Orap) je enako učinkovit kot haloperidol, vendar ima manj neželenih učinkov. Začetni odmerek je 2 mg / dan v dveh razdeljenih odmerkih, po potrebi se odmerek poveča za 2 mg na teden, vendar ne več kot 10 mg / dan.

Flufenazin je predpisan v odmerku 1 mg / dan, nato se odmerek poveča za 1 mg na teden na 2-6 mg / dan.

Risperidon spada v skupino atipičnih antipsihotikov. Znano je, da je risperidon učinkovit pri tikih in z njimi povezanih vedenjskih motnjah, zlasti opozicijsko izzivalne narave. Začetni odmerek je 0,5-1 mg / dan s postopnim povečevanjem, dokler ne dosežemo pozitivne dinamike.

Tiaprid (Tiapridal): Otrokom od 7 do 12 let je priporočljivo 50 mg (1/2 tablete) 1-2 krat na dan.

Pri izbiri zdravila za zdravljenje otroka s tiki je treba upoštevati najprimernejšo dozirno obliko. Kapalne oblike (haloperidol, risperidon) so optimalne za titracijo in nadaljnje zdravljenje v otroštvu, kar omogoča najbolj natančen izbor vzdrževalnega odmerka in preprečuje nepotrebno preveliko odmerjanje zdravila, kar je še posebej pomembno med dolgimi cikli zdravljenja. Prednost imajo tudi zdravila z relativno majhnim tveganjem za neželene učinke (risperidon, tiaprid).

Metoklopramid (Raglan, Cerucal) je poseben zaviralec dopaminskih in serotoninskih receptorjev v sprožilni coni možganskega debla. Pri Tourettovem sindromu pri otrocih se uporablja v odmerku 5-10 mg na dan (1 / 2-1 tableta), v 2-3 odmerkih. Neželeni učinki - ekstrapiramidne motnje, ki se pokažejo, ko je odmerek presežen 0,5 mg / kg / dan.

V zadnjih letih se za zdravljenje hiperkineze uporabljajo pripravki valprojske kisline. Glavni mehanizem delovanja valproata je povečati sintezo in sproščanje γ-aminobuterne kisline, ki je zaviralni mediator centralnega živčnega sistema. Valproati so zdravila prve izbire pri zdravljenju epilepsije, vendar je zanimiv njihov timoleptični učinek, ki se kaže v zmanjšanju hiperaktivnosti, agresivnosti, razdražljivosti in pozitivnem učinku na resnost hiperkineze. Terapevtski odmerek, ki se priporoča za zdravljenje hiperkineze, je bistveno nižji kot za zdravljenje epilepsije in znaša 20 mg / kg / dan. Neželeni učinki vključujejo zaspanost, povečanje telesne mase, izpadanje las..

Kadar se hiperkineza kombinira z obsesivno-kompulzivno motnjo, imajo antidepresivi - klomipramin, fluoksetin - pozitiven učinek.

Klomipramin (Anafranil, Clominal, Clofranil) je triciklični antidepresiv, mehanizem delovanja je zaviranje ponovnega privzema noradrenalina in serotonina. Priporočeni odmerek pri otrocih s tiki je 3 mg / kg / dan. Neželeni učinki vključujejo prehodno okvaro vida, suha usta, slabost, zadrževanje urina, glavobol, omotica, nespečnost, razdražljivost, ekstrapiramidne motnje.

Fluoksetin (Prozac) je antidepresiv, selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina z nizko aktivnostjo proti noradrenalinu in dopaminergičnim sistemom možganov. Pri otrocih s Tourettovim sindromom je dobro odpraviti tesnobo, tesnobo, strah. Začetni odmerek v otroštvu je 5 mg / dan 1-krat na dan, učinkovit odmerek je 10–20 mg / dan 1-krat zjutraj. Zdravilo se na splošno dobro prenaša, neželeni učinki pa so razmeroma redki. Med njimi so najpomembnejši tesnoba, motnje spanja, astenični sindrom, potenje in izguba teže. Zdravilo je učinkovito tudi v kombinaciji s pimozidom.

Literatura
  1. Zavadenko N. N. Hiperaktivnost in pomanjkanje pozornosti v otroštvu. M.: ACADEMA, 2005.
  2. Mash E., Wolf D. Kršitev otrokove psihe. SPb.: Prime EUROZNAK; Moskva: OLMA PRESS, 2003.
  3. Omelyanenko A., Evtushenko O.S., Kutyakova et al. // Mednarodna nevrološka revija. Doneck. 2006. št. 3 (7). S. 81-82.
  4. Petrukhin A. S. Pediatrična nevrologija. M.: Medicina, 2004.
  5. Fenichel J. M. Pediatrična nevrologija. Osnove klinične diagnostike. M.: Medicina, 2004.
  6. L. Bradley, Schlaggar, Jonathan W. Mink. Gibanje // Motnje pri otroški pediatriji v pregledu. 2003; 24 (2).

N. Yu. Suvorinova, kandidatka za medicinske vede
Ruska državna medicinska univerza, Moskva

Kako zdraviti živčni tik pri otroku

Značilnosti bolezni

Začetek tikov pri otroku je opazen v starosti od 2 do 15 let, redkeje se odkrijejo pozneje. Imajo različne klinične simptome, ki so odvisni od starosti otroka. Na primer, gibalni (gibalni) tiki se pogosteje pojavljajo pri otrocih, starih od 3 do 8 let, in vokalni tiki - pri mladostnikih.

Včasih vokalizacija postane neprijetna. Otrok začne kričati nespodobne besede, prisegati. Ta bolezen se imenuje koprolalija. Je del posebne vrste kroničnih tikov, imenovane Tourettov sindrom..

Zakaj nastane živčni tik

Razlogi za pojav patologije niso natančno znani. Povezani so z negativnim vplivom naslednjih dejavnikov med intrauterinim razvojem:

  • okužbe mater, zlasti streptokokne;
  • učinek alkohola, velike količine kave, odvisnost od mamil;
  • preložena toksikoza ali huda gestoza;
  • akutna ali kronična fetalna hipoksija med nosečnostjo in porodom.

Razpravlja se o vlogi dednosti in prenosu nekaterih genov na avtosomno recesivni način, vendar do zdaj niso bili izolirani geni, ki bi kodirali tične motnje..

Pojav in razvoj tikov v otroštvu pojasnjuje več teorij:

  1. Spremenjena presnova noradrenalina, dopamina in serotonina. Učinkovita uporaba zdravil, ki vplivajo na sintezo ali učinke teh nevrotransmiterjev, podpira ta razlog..
  2. Teorija oksidativnega stresa se pojavi zaradi poškodb nevronov in njihovih procesov s prostimi radikali. Uporaba antioksidantov v terapiji daje pozitivne rezultate.
  3. Disfunkcija čelnih in čelnih predelov skorje leve poloble. Ta teorija je razložena z učinkovitostjo kirurških operacij na teh področjih možganov..
  4. Avtoimunska teorija - protitelesa proti beljakovinam živčnih celic, ki se nahajajo v možganskem deblu, najdemo v krvi 17% otrok.

Najverjetnejši vzrok tikov v določenem primeru lahko predlaga zdravnik.

Oblike in sorte

Po poreklu ločimo naslednje vrste klopov:

  • primarni ali psihogeni se začnejo v zgodnji mladosti in so povezani z oslabljenim prenosom impulzov, se pojavijo brez predhodne poškodbe možganov;
  • sekundarne - so posledica delovanja strupenih snovi, poškodb glave, nalezljivih bolezni.

Bolečino, ki jo povzroči nevralgija, ločimo ločeno..

Primarni tiki so razdeljeni na več vrst:

  • prehodna motnja - traja 4 do 12 mesecev;
  • kronični tiki - trajajo več kot eno leto;
  • Tourettov sindrom - kombinirana motnja gibanja in glasu.

Kronični živčni tik pri otroku gre skozi več stopenj razvoja:

  • prvenec - prvi simptomi se pojavijo pri 3-7 letih, manj pogosto pri 2 letih;
  • izraz - povečanje pogostosti in resnosti tikov, čez dan se lahko zgodi do 30 ali več napadov, opaziti pri 8-12 letih;
  • preostala stopnja - stara 13-15 let, pri polovici bolnikov pride do spontane remisije, simptomi izginejo.

Potek bolezni je individualen. Resnost stanja se določi s štetjem klopov med napadom 20 minut. V blagi obliki njihovo število ne presega 10. Čez dan se redko ponovijo, možne so podaljšane remisije od tedna do več mesecev. V hujših primerih med napadom zabeležijo do 30 klopov, ki postopoma postajajo bolj zapleteni, zajemajo nove mišične skupine.

Najtežje stanje je stanje tika. V 20 minutah opazimo od 30 do 200 mišičnih trzanja. To otroku otežuje življenje, onemogoča samooskrbo in povzroča + bolečino.

Klinične manifestacije

Prve znake patologije izzove živčni šok, stres ali utrujenost. To je pogosto povezano z naslednjimi pogoji:

  • prvi obisk vrtca;
  • sprejem v šolo;
  • premikanje;
  • izguba bližnjih;
  • ločitev staršev;
  • kakršno koli travmatično situacijo.

Starši lahko pri otroku opazijo utripanje, ki ga sprva zamenjajo z neumnostjo ali samozadovoljstvom. Nekateri otroci začnejo trzati s prsti, mahati z rokami, čepeti ali skakati gor in dol. Poskusi zadrževanja, zahteve po ustavitvi ne delujejo, kar pogosto vodi v nerazumno kaznovanje.

Pri majhnih otrocih tik v predelu očesa spremlja štrleč jezik, grimase. Če bolezen napreduje, se postopoma vključujejo nove mišične skupine, manifestacije se zapletejo. Simptomi motijo ​​kadar koli v dnevu, vendar so bolj izraziti zvečer, po močni utrujenosti ali živčnem naporu.

Razlog za povečanje napadov in njihovo intenzivnost so lahko izpiti, poskusi udeležbe na tekmovanjih.

Otroci imajo lahko nekaj nadzora nad svojim vedenjem. V adolescenci se naučijo prepoznavati posebne predhodnike, ki označujejo območje telesa, ki je vključeno v tik. To se kaže v obliki nelagodja, bolečin ali pečenja v mišici. Če poskušate nadzorovati napad, lahko dosežete manj intenzivne ali pometalne gibe. A po sprostitvi se moč klopa večkrat poveča..

Intelekt otrok s patologijo ne trpi. Študirajo enako kot vrstniki in se lahko udeležijo dodatnih ur. Toda reakcije drugih in posmeh otrok lahko vodijo v depresivno razpoloženje, izolacijo značaja, depresijo. Izkušnje povečajo pogostost simptomov, otrok postane agresiven, histeričen.

Katere diagnostične metode se uporabljajo

Diagnostika tikov je namenjena prepoznavanju primarnih in sekundarnih motenj, povezanih z organsko poškodbo možganov. Zato imajo otroci:

  • MRI možganov;
  • elektroencefalografija;
  • elektromiografija.

Glede na analize urina in krvi je mogoče ugotoviti kršitev metabolizma nevrotransmiterjev, uporabo psihoaktivnih snovi. Za izključitev drugih motenj so predpisana posvetovanja s psihoterapevtom in psihiatrom.

Funkcionalni testi pomagajo diagnosticirati tike. Otrok naj 10-krat utripne. Z motnjami tika se po 10-krat ne bo mogel ustaviti, krčenje mišic se lahko prenese ne samo na veke, temveč tudi na druge mišice obraza. Podoben učinek daje podaljševalni test, ko je treba roke 10-krat stisniti in sprostiti na iztegnjenih rokah..

Značilnosti zdravljenja

Zdravnik vam bo povedal, kaj storiti z diagnosticirano patologijo živčnega sistema. Tične motnje v blagih oblikah se lahko samo nazadujejo, zlasti pri otrocih, starejših od 15 let. Zdravljenje je potrebno v primerih, ko spreminjanje režima in metod psihoterapije ne pomaga. Ljudska zdravila za primarni tik so neučinkovita.

Izboljša nadzor nad stanjem pri otrocih, ki se ukvarjajo s športno vzgojo in športom, vendar brez udeležbe na tekmovanjih igrajo na glasbila.

Za zdravljenje se uporabljajo zdravila, ki izboljšajo metabolizem možganov z blagim sedativnim učinkom:

  • fenibut;
  • pantokalcin;
  • nikotinamid.

Če ni učinka, preidejo na zdravila, ki sprostijo progaste mišice in antikonvulzive:

  • lamotrigin;
  • klonazepam;
  • karbamazepin;
  • haloperidol.

Med fizioterapevtskimi metodami je dokazana učinkovitost laserskega obsevanja, ki se izvaja v tečajih vsakih 6 mesecev..

Zdravljenje živčnega tika je treba izvajati skupaj z nevrologom in otroškim psihologom. S tem bi se morali začeti že v zgodnjih letih, da ne bi vplivali na družbeno obliko otroka. V nasprotnem primeru obstaja verjetnost za nastanek hudih duševnih zapletov, pojav obsesivno-kompulzivne motnje in depresije.

Sodoben pristop k diagnostiki in zdravljenju tikovnih motenj pri otrocih

* Faktor vpliva za leto 2018 v skladu z RSCI

Revija je vključena v seznam recenziranih znanstvenih publikacij Višje atestacijske komisije.

Preberite v novi številki

Uvod Beseda "kljukica" se nanaša na hitre, nehotene, stereotipno ponavljajoče se gibe določenih mišičnih skupin ali z drugimi besedami na vrsto avtomatiziranih, običajnih osnovnih gibov. Pogosteje to velja za mišice obraza: mežikanje, mežikanje, gubanje, mrščenje čela, vohanje, otekanje kril nosu, lizanje ustnic, raztezanje ust, cmokanje, "grimase". Pogosto so zabeleženi bolj zapleteni gibi - trzanje glave, trzanje vratu, gibi ramen, okončin, delov telesa, pa tudi počepi, ples, vlečenje v trebuh, kašljanje, težki vzdihi, "grunting", občasno, jecljanje, "grunting" zvoki, škripanje (tako imenovani dihalni tiki, sicer - žariščni gibi), ki nastanejo kot posledica fiksacije kakršnega koli zaščitnega delovanja, ki je sprva imelo primerno zaščitno naravo ("utripanje pike", kašelj s prehladom itd.). Z drugimi besedami, razvoj tikov lahko predstavimo tako: sprva se pojavijo iz določenega razloga, na primer pojavijo se trzanja vratu, kot da bi se osvobodili tesnega ovratnika, kravate ali gibanja telesa v povezavi z zategovanjem elastičnega traku spodnjih hlač. Otroci si lahko ližejo ustnice, ko so suhe, ali čela ubrajo z dolgimi lasmi, ki pokrivajo oči. Pri otrocih se takšna dejanja zelo hitro fiksirajo glede na vrsto patološke pogojene povezave in se nato ponovijo brez zunanjega dražljaja. Včasih so tiki posledica nekaterih bolezni. Na primer, utripanje se pojavi kot posledica odloženega konjunktivitisa. Kasneje se ti gibi fiksirajo in ostanejo še dolgo po tem, ko se vnetni proces v očesnem območju umiri..

Uvod
Beseda "tik" se nanaša na hitre, nehotene, stereotipno ponavljajoče se gibe določenih mišičnih skupin ali z drugimi besedami na vrsto avtomatiziranih, običajnih osnovnih gibov. Pogosteje to velja za mišice obraza: mežikanje, mežikanje, gubanje, mrščenje čela, vohanje, otekanje kril nosu, lizanje ustnic, raztezanje ust, cmokanje, "grimase". Pogosto so zabeleženi bolj zapleteni gibi - trzanje glave, trzanje vratu, gibi ramen, okončin, delov telesa, pa tudi počepi, ples, vlečenje v trebuh, kašljanje, težki vzdihi, "grunting", občasno, jecljanje, "grunting" zvoki, škripanje (tako imenovani dihalni tiki, sicer - žariščni tični gibi), ki nastanejo kot posledica fiksacije kakršnega koli zaščitnega delovanja, ki je sprva imelo ustrezno zaščitno naravo ("utripanje pike", kašelj z mrazom itd.). Z drugimi besedami, razvoj tikov lahko predstavimo tako: sprva nastanejo zaradi določenega razloga, na primer pojavi se trzanje vratu, kot da bi se osvobodili tesnega ovratnika, kravate ali gibanja telesa v povezavi z zategovanjem elastičnega traku spodnjih hlač. Otroci si lahko ližejo ustnice, ko so suhe, ali čela ubrajo z dolgimi lasmi, ki pokrivajo oči. Pri otrocih se takšna dejanja zelo hitro fiksirajo glede na vrsto patološke pogojene povezave in se nato ponovijo brez zunanjega dražljaja. Včasih so tiki posledica nekaterih bolezni. Na primer, utripanje se pojavi kot posledica odloženega konjunktivitisa. Kasneje so ti gibi fiksni in ostanejo še dolgo po tem, ko se vnetni proces v očesnem območju umiri..
Svetovna praksa in lastne izkušnje (preučenih je bilo več kot 1000 otrok s tiki v starosti od 3 do 15 let) nam omogočajo, da to bolezen uvrstimo med resne motnje možganske dejavnosti, morda nič manj resne kot epilepsija. Po mednarodni klasifikaciji bolezni so tične motnje uvrščene v oddelek duševnih bolezni in so povezane z presnovnimi motnjami v bloku regulacije in nadzora prostovoljnih ukrepov.
Sprožilni mehanizem pri pojavu tikov je lahko akutna ali kronična duševna travma, nepravilno starševstvo. Možno je, da se tiki pri otrocih razvijejo v skladu z mehanizmi posnemanja: otrok na primer ponavlja nekatera običajna dejanja odraslih ali premike živali, ki se postopoma fiksirajo..
Menijo, da so tiki pogostejši med 7. in 12. letom in so zelo pogosta patologija otroštva (po nekaterih avtorjih pri 4,5–23% otrok, starih od 2 do 13 let [1–4]). Pri dečkih so 2–4-krat pogostejši kot pri deklicah. Čeprav se tiki lahko pojavijo pri odraslih, se največkrat pojavijo pri otrocih. Tiki se pogosto približujejo puberteti in se s starostjo postopoma zmanjšujejo..
Prve omembe v literaturi segajo v sredino 7. stoletja, ko so "tike" imenovali "navada mišic, da se krčijo". V naslednjem stoletju sta se pojavila izraza "tik hiperkineza" in "tik bolečine", Babinsky (1906) in Janet (1912) pa sta v začetku 20. stoletja tična gibanja imenovala "karikatura obsesivnih gibanj" (citirano po [5]). Skratka, tiki so bili obravnavani kot funkcionalna motnja. In šele v 50-ih letih dvajsetega stoletja so začeli preučevati organsko naravo čajev. V sedemdesetih letih se je za prednostno znanstveno hipotezo začela šteti prisotnost sistemske šibkosti striopallidnih funkcionalnih mehanizmov, ki imajo lahko tako značaj zaradi ostankov pojavov zgodnje organske lezije kot prirojene, vključno z družinsko dedno [4-6]. Trenutno velja, da se tiki pojavljajo pri lezijah jeder ekstrapiramidnega sistema v prenatalnem obdobju ali v obdobju novorojenčka..
Klasifikacija klopov
V zadnjih 300 letih aktivnega zanimanja za problem tikov so bile predstavljene številne tipologije, v katerih so njihovi avtorji postavili nalogo organizirati obstoječa znanja o tej zapleteni patologiji [5].
Konec 19. stoletja:
- običajni klopi (običajni, a nemotivirani gibi);
- konvulzivni tik (hitri, nenadni gibi);
- tonični tik (dolgotrajno krčenje mišic).
Konec 60. let 20. stoletja:
1) lokaliziran;
2) skupna;
3) funkcionalno;
4) izraženo z zaznano organsko osnovo;
5) z jasno organsko osnovo;
6) oblike, povezane s perifernimi lezijami živčnega sistema.
Ali: - nevrotik
- encefalitični (mlitavi encefalitis)
- preostali hiperkinetični sindromi.
Najuspešnejša je bila klasifikacija prof. Puškov (Znanstvenoraziskovalni inštitut po Bekhterevu):
1. Sindrom Gilles de la Tourette (poimenovan po francoskem znanstveniku, ki je te pojave prvič opisal pred 150 leti. Francoski zdravniki so verjeli, da ta bolezen vedno vodi v globoko duševno zaostalost. Kasneje se je izkazalo, da ni tako: delno ne trpijo. Invalidnost vodi do nezmožnosti produktivne dejavnosti zaradi izrazitih tikov: težko je pisati, držati knjigo, igrati glasbila).
2. Splošni klop.
3. Razširjen klop.
4. Ostanki organskih tikov.
5. Obsesivni (nevrotični) tik.
V sodobnem ICD-10 so tiki razdeljeni v ločeno diagnostično skupino - F 95 Tics, z razdelitvijo v diagnostične kategorije: F 95.0 Prehodni tiki; F 95.1 Kronični motorični tiki ali vokalizacije; F 95.2 Gillesov de la Tourettov sindrom; F 95.8 Drugi tiki; F 95.9 Tiki, nedoločeni.
V 15-letnem obdobju opazovanja in zdravljenja otrok s tiki na Mestnem oddelku za nevroze pri otrocih in mladostnikih Združenja za otroško psihiatrijo in na Raziskovalnem inštitutu za eksperimentalno medicino Ruske akademije medicinskih znanosti so avtorji ugotovili, da prevladujejo tri glavne oblike tikov:
- nevrozi podobni tiki rezidualno-organskega izvora (po analogiji s prej opisanim nevrozo podobnim jecljanjem in enurezo [7-9]), katerega glavno diagnostično merilo je zaznavanje grobih sprememb bioelektrične aktivnosti možganov na elektroencefalogramih bolnikov: dražilni, žariščni, paroksizmalni, epileptiformni;
- nevrotični tiki (kot eden od simptomov nevroze);
- nevropatski tiki, ki se pojavijo v ozadju nevropatije, tako imenovane "prirojene otroške živčnosti", v ozadju ne hujših preostalih organskih sprememb v osrednjem in perifernem živčnem sistemu.
Različnih organskih nasilnih hiperkinez (tako imenovane tik-epilepsija, horejska in atetoidna hiperkineza) po našem mnenju ne bi smeli šteti za posebno obliko tikov..
Nedvomno bi bilo treba glavna prizadevanja usmeriti v boj proti osnovni bolezni. Poleg tega tikov sploh ne bi smeli identificirati s hiperkinezo, kar pogosto najdemo v literaturi [10]. V nasprotju z mnenjem mnogih vodilnih strokovnjakov s področja nevrosologije [3,11] in drugih avtorji ne priznavajo prioritete nevrotične oblike tikov. Poleg tega so nevrozi podobni tiki v sodobnih pogojih vsaj 4-krat pogostejši kot nevrotični.
Nevrozi podobni tiki bi morali vključevati tako običajne (generalizirane) tike kot sindrom Gillesa de la Touretteja (čeprav ta sindrom zahteva obvezno izolacijo!), Ker temeljijo na znakih rezidualne organske lezije centralnega živčnega sistema, kar nam omogoča, da nevrozi podobne tike pripišemo preostalim –Organske nevropsihiatrične motnje.
Etiologija in patogeneza tikov
Vzrok rezidualno-organskih nevropsihiatričnih motenj je škoda, ki poškoduje otrokove možgane v prenatalnem, perinatalnem in zgodnjem (do 2 leti) poporodnem obdobju razvoja [7,12]. S.S. Mnukhin jim je pripisal zgodnje organske lezije, ki so se pojavile pred popolnim oblikovanjem možganskih sistemov, tj. do 3 let otrokovega življenja [13]. V.V. Kovalev [4] je nasprotno verjel, da za nastanek rezidualno-organskih duševnih motenj ni starostnih meja in da vse organske lezije pri otrocih prehajajo v rezidualno (rezidualno) fazo.
Po mnenju različnih avtorjev razširjenost teh motenj dosega 17-25% otrok v populaciji. Ne smemo pozabiti, da so preostale organske lezije v možganih eden najpomembnejših dejavnikov pri razvoju nevroz, psihopatij in nastopu epilepsije. Pogosto spremenijo klasični potek shizofrenije..
Vse našteto še enkrat potrjuje, da tiki, ki so pretežno nevrozi podobni, zahtevajo posebno pozornost tako v smislu diagnoze, terapije kot glede napovedi za prihodnost. Ni naključje, da so avtorji med elektroencefalografskim pregledom otrok s tiki razkrili naslednje: paroksizmalno aktivnost v zapisih v ozadju opazimo v 70% primerov in draženje v temno-okcipitalni skorji - pri 36%. Konvulzivno pripravljenost za izvedbo testa s hiperventilacijo so opazili pri 60%, pri učinku 1,5-2 minute pa pri 22% otrok..
Tiki so zadnja povezava v zapletenem bolečem procesu. Pomembna vloga pri njem pripada dednemu prenosu povečane živčno-mišične razdražljivosti in pretirane nenadnosti gibov (impulzivnost) s strani očeta, ki je imel praviloma tudi tike v otroštvu. Lahko celo rečete, da so tiki pri svojem prenosu povsem "moška" vrsta patologije, čeprav se lahko pojavijo pri deklicah, zlasti pri tistih, ki so podobni očetom. Poleg tega so ta dekleta pogosto veliko večja in višja od vrstnic, tj. imajo fizični razvoj pred starostjo, ob hkratnem pomanjkanju koordinacije gibanja, splošni nerodnosti in okorelosti. Ta dekleta imajo lahko flegmatičen in koleričen temperament. V slednjem primeru se njihova teža in višina ne razlikujeta od vrstnikov..
Tike pogosteje kot pri deklicah opazimo pri fantih, predvsem s koleričnimi lastnostmi temperamenta, pa tudi pri tistih, ki pri vrstnikih zaostajajo v rasti in telesnem razvoju. Kljub gibljivosti ti fantje kažejo tudi nezadostno koordinacijo gibov..
Drug dejavnik, ki neposredno prispeva k pojavu tikov, je notranja napetost ali razdražljivost, ki se kopičita postopoma, od znotraj in je iz različnih razlogov ni mogoče izraziti navzven, tj. reagiral. Viri notranje, boleče izostrene napetosti so raznoliki in se nanašajo na organsko škodljive dejavnike za možgane (asfiksija pri rojstvu, vnetje, podplutbe ali pretres možganov), nevropatijo in nevroze. Pogosto se ti viri kombinirajo med seboj in vodilna vloga enega izmed njih je narejena na podlagi številnih omejevalnih značilnosti..
Za tike, ki nastanejo na osnovi preostale cerebralne organske odpovedi, je značilen vztrajen potek, ki ni zelo odvisen od delovanja zunanjih, situacijskih ali psiholoških dejavnikov. Najbolj opazna je povezava med klopi in ekološko pridelanimi, tj. nerazumno, razburjenje, zlasti pri hiperaktivnih, duševno in motorično vznemirjenih in pogosto razgibanih otrocih (s sindromom motnje hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti - ADHD ali minimalno disfunkcijo možganov - MDM) [8]. Za te tike je značilno znatno obsevanje, težnja k posploševanju. Vedno obstaja tako imenovani "tik naglas", "ognjišče", ki predstavlja "najljubše mesto" (na primer utripa ali "khekanie"). So izredno stabilni, ne izginejo (za razliko od nevrotičnih) poleti, med počitnicami, pogosto jih izzove sonce in vročina. Za nevroze podobne tike je značilno celo, da se najprej pojavijo v otrokovem počitku. Običajno ti tiki ne izvirajo iz psihogenih razlogov, ampak ravno nasprotno, kot da bi kljub situaciji.
V veliki večini primerov se nevrozi podobni tiki začnejo z "utripajočimi" gibi, njihova dinamika pa je odvisna od vedenja staršev. Če izberejo pot vztrajnega in dolgotrajnega zdravljenja oftalmologa, potem se gibi spremenijo: trzanje nosu, "grimase" se pridružijo "utripanju", pride do prehoda v ramenski pas (premikajo ramena, poravnajo trakove itd.). Mogoče je nadaljnje širjenje - obstajajo dihalni tiki, diafragmatični ("ploskajo po trebuhu"), ples. Dihalni tiki so običajno značilni za otroke z ADHD, katerih starši (ali njihovi sorodniki!) So v otroštvu pokazali znake hiperaktivnega vedenja in v preteklosti tike, jecljanje, enurezo.
Omeniti je treba, da je za skupino otrok z nevrozo podobno obliko tikov značilna prisotnost strahov, ki obstajajo v obliki neke vrste čustvenega tika. Zaradi strahu te tike pogosto zamenjajo za nevrotične. V.V. Kovalev [4] meni, da se je treba z vso kompleksnostjo ločevanja nevrotičnih in nevroz podobnih tikov spomniti na stereotipe, monotonost, pa tudi manifestacije psihoorganskega sindroma in žariščne nevrološke simptome, značilne le za slednje..
Prvi napad tika praviloma lajša nekaj (običajno - zeliščna zdravila), toda po kratkem času se tiki spet pojavijo in starši opazijo "transfuzijo" tikov ("prenehali kašljati, vendar so začeli skomigniti z rameni"), kar je razloženo z dejstvom, da običajno poskušajo zdraviti zunanje manifestacije (pomirjevala), ne da bi to vplivalo na organsko osnovo trpljenja.
Ločeno je treba povedati o najbolj zapletenih oblikah nevrozi podobnih tikov: generalizirani tiki in kot najhujši sindrom Gillesa de la Touretteja.
Splošni tiki so pogost pogoj. Najdemo ga na vseh celinah in v vseh etnokulturnih formacijah. Raziskovalci so zaskrbljeni zaradi neugodne prognoze in nezadostne učinkovitosti vseh danes uporabljenih terapevtskih metod in sredstev. To potrjuje ustanovitev združenj in znanstvenih društev za preučevanje te bolezni v Angliji in v številnih zveznih državah ZDA..
Vzrok bolezni je genetsko določen. Resnost motenj je razložena z različno manifestacijo gena. V družinah bolnikov s Tourettovim sindromom se simptomi bolezni, od tikov do resnih duševnih motenj, pojavljajo tako po ravni kot ob strani. V teh družinah so pogostejše jecljanje, epilepsija in shizofrenija. Fantje zbolijo 4-5 krat pogosteje kot dekleta.
Pred Tourettovim sindromom so dolgotrajni tiki, ki se sčasoma začnejo kazati s kompleksnimi gibi: sunkovitimi gibi rok ali nenehnim dotikom. Poleg tega opazimo tik glasilk. Kažejo se z nehotenim laježem, žvižganjem, ponavljanjem fraz in slabo razumljenim govorom. Obstajajo tako imenovani. žariščni tiki - škripanje, diafragmatični tiki in poskakovanje. Splošni tik pri Tourettovem sindromu ima izjemno izrazit značaj, doseže skrajno stopnjo v obliki krikov in nasilne koprolalije (kričanje psovk, obscenosti). Govorni stereotipi se pojavijo nekaj let po začetku bolezni. Najpogosteje so to posamezne besede, včasih kratke besedne zveze. Na primer, fant se obrne na mamo: "Reci ne." Obstaja kombinacija stereotipnih dejanj z govornimi stereotipi: fant reče "Ne, ne, ne!" in stereotipno z roko udari po okvirju vrat. Včasih mami zakriči: "Ustavite me, sam ne morem!" Koprolalije v strukturi generaliziranih tikov najdemo šele v poznejših fazah razvoja, pogosteje v adolescenci.
Ta sindrom je najhujši in najbolj znan po svojih zloglasnih krčevitih gibih, ki se pojavijo pred 21. letom starosti. Ljudje s Tourettovim sindromom imajo lahko tudi hiperaktivnost. Po znanstvenih raziskavah se Tourettov sindrom pojavi le pri 2 od 10.000 ljudi.
Tiki zaradi nevropatije so manj stabilni, odvisni so od delovanja podnebnih in vremenskih dejavnikov, vključno z zamašenostjo, vročino, spremembami zračnega tlaka; ojačana v primeru povečanega zvoka v ozadju, močne svetlobe, utripanja pred očmi (zlasti pri gledanju televizije). Značilno je tudi povečanje tikov med utrujenostjo, kar govori o nestrpnosti, oslabitvi telesa. Običajno se to zgodi po dolgotrajnih ali pogostih somatskih in nalezljivih boleznih, kar kaže na premalo zanesljivo obrambo telesa.
Sindrom nevropatije ali "prirojena otroška živčnost", "ustavna živčnost" je treba prepoznati kot najpogostejši sindrom duševnih bolezni v zgodnjem otroštvu (do 3 let). Glavni simptomi tega sindroma so povečana razdražljivost, izrazita nestabilnost avtonomnih funkcij, ki se kombinirajo s povečano afektivno in psihomotorično razdražljivostjo, hitro izčrpanostjo in lastnostmi zaviranja vedenja v obliki strahu pred vsem novim, nenavadnim ali, nasprotno, vsakdanjim zvokom, vodo, pretirano strahospoštovanjem. Ugledni strokovnjaki, ki so preučevali nevropatijo, so poudarili [2,14,15], da so njene manifestacije značilne v prvih dveh letih življenja, izravnava simptomov pa se pojavi v 4-5 letih. Verjeli pa so, da se nevropatija lahko različno kaže v predšolski in zgodnji šolski dobi ter pri nekaterih otrocih do pubertete. Opaziti je treba, da v starejših letih intenzivnost somatovegetativnih motenj oslabi, dispeptične motnje vztrajajo in v ospredje pridejo duševne motnje: povečana afektivna razdražljivost, večja vtisljivost, izčrpanost in strah. G.E. Sukhareva [2] je ugotovila 2 klinični različici nevropatije: pri eni (astenični) so otroci sramežljivi, sramežljivi, zavirani, zelo občutljivi, lahko izčrpani; pri drugem (razdražljiv) - afektivno razdražljiv, razdražljiv, motorično onemogočen.
Avtorji, čeprav se strinjajo s to identifikacijo dveh oblik nevropatije, menijo, da je pri otrocih predšolske in zgodnje šolske starosti vznemirljiva različica po G.E. Sukhareve ne bi smeli obravnavati kot samo nevropatijo, temveč kot zgoraj omenjeni sindrom pozorne motnje s hiperaktivnostjo ali MDM sindromom (poleg simptomov, ki jih je opazila Sukhareva, imajo ti otroci tudi vse tiste simptome, ki so značilni za ADHD - motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti) in astenična varianta - kot manifestacija nevroze, običajno nevrastenije, in z dodatkom obsesivnih tikov - obsesivno-kompulzivne nevroze (obsesivna nevroza).
Na splošno je treba opozoriti, da je sindrom nevropatije pogosto vključen v strukturo rezidualno-organskih nevropsihiatričnih motenj, ki se pojavijo, kot smo že omenili, kot rezultat intrauterinih in perinatalnih organskih možganskih lezij, kar je enemu od ustanoviteljev ruske otroške psihiatrije S.S. Mnukhin temu sindromu rekel "organska" ali "rezidualna" nevropatija [16].
Tiki, ki se pojavijo med nevrozami, so v veliki meri posledica delovanja psiholoških dejavnikov in predvsem tesnobe. Pojavljajo se skozi otroštvo (pogosteje od 3. meseca življenja in starejše: od trenutka, ko se pri otroku razvije diferencirano zaznavanje in čustvo strahu, zlasti do enega leta, in je razloženo z nevrotično reakcijo na čustveni šok), tj. vedno povezan s travmo. Vse vrste navdušenja, povezanih z nenavadno komunikacijsko situacijo, pričakovanjem nečesa, strahom ali notranjimi protislovji in konflikti, prispevajo k tikom. Toda to ne pomeni, da so tiki pri nevrozah izključno funkcionalne narave, saj lahko psihogeni dejavnik povzroči tudi povečanje osnovne cerebralno-organske ali ustavno-nevropatske insuficience. V IN. Garbuzov ugotavlja, da imajo nevrotični tiki v okviru obsesivno-kompulzivne motnje "ob ohranjanju določenih lastnosti nedvomno in izrazito afiniteto do obsesivnih stanj, saj so v nekaterih primerih faza razvoja obsesivnih gibov in dejanj, v drugih pa jih dopolnjujejo. Nevrotični tiki so bili pred obsesivnimi gibi ali dejanji ali so bili hkrati opaženi pri njih 73,3%, v klinični sliki pa so se pojavili pri 44% vseh bolnikov z obsesivno-kompulzivno motnjo. [3].
Otrok prepozna nevrotične tike (v nasprotju z nevrozami podobnimi in nevropatskimi). Pravi, da "hočem jih delati." Otroci imajo občutek nepotrebnih gibov, lahko jih uravnavajo (na primer pridržijo, zatirajo z "močjo volje" v določenih situacijah). Če tiki zamujajo dlje časa, potem pri otroku nastane občutek nelagodja (»hočem to storiti«) in se po dolgi odsotnosti tikoidnih gibov hitro napolni. Če je otrok zaposlen z nečim zanimivim, potem ti tiki niso prisotni. Pogostejši so ob vznemirjenju, pa tudi zaradi prekomernega dela in v obdobju pasivne pozornosti (gledanje televizije itd.). Nevrotični tiki niso stabilni, zelo pogosto eno gibanje nadomesti drugo, zgoraj opisanega "naglasa" ni. Subjektivno jih otroci ocenjujejo kot nekakšno »navado«, pogosto jo imajo za bolečo (so kritični), vendar v nasprotju s pacienti z obsesivnimi gibi te »navade« običajno ne poskušajo premagati. Otrok s tiki obsesivne narave spozna njihovo nenavadnost, se bori z njimi ("utrujen, utrujen od njih"). Ti tiki so pogosto ritualni in bolj zapleteni kot običajni tiki (v obliki usklajenega gibalnega dejanja), skoraj vedno lahko prepoznate njihov "psiho-zaščitni pomen". Ko se odložijo, se pojavijo ogromni strahovi, poveča se tesnoba in poveča čustveni stres. Odrasli pogosto vidijo tike kot grimase, namerne norčije in razvajanje. Zato jih poskušajo odpraviti s stalnimi pripombami, prepovedmi ali kaznimi. Če pa lahko otrok nekaj časa odlaša s tiki, potem nadaljujejo z večjo silo. Poleg tega zavestna zamuda pri tikih še zdaleč ni brezbrižna in se spremeni v močno povečanje notranje napetosti, ki se kaže v glavobolih, razdražljivosti in agresivnosti.
Če so tiki pri organskih motnjah, kot smo že omenili, posledica prekomernega vznemirjenja, pri nevropatiji - prekomernega dela, potem so tiki pri nevrozah povezani predvsem z tesnobo, tesnobo in strahom, nato pa s prekomernim delom in vznemirjenjem..
Osnovni pristopi k zdravljenju tikov
Zdravljenje tikov je dolg in stalen postopek. Pripravljenih shem ni. Naše izkušnje so pokazale, da je treba izbiro zdravil izvajati strogo v skladu z vodilno smerjo bolezni, temveč tudi z obveznim upoštevanjem vseh patogenetskih mehanizmov glavnih in dodatnih simptomov. Poleg tega je treba predvideti aktivacijo preteklih patoloških sistemov. Pri zdravljenju bolnikov s povečano konvulzivno pripravljenostjo je potrebna posebna previdnost in previdnost. Predpisovanje tako imenovane restavrativne elektroterapije ali piracetama poveča pojav tikov in lahko povzroči epileptični napad.
Prekinitveni potek tikov in njihovo spontano izginotje v prvem letu bolezni ne pomeni okrevanja. Pri večini bolnikov tiki poleti izginejo ali oslabijo. Tiki pa se lahko ponovijo nekaj let kasneje z enakim ali hujšim vzorcem. Z drugimi besedami, zdravljenje tikov, tako kot drugih sindromom, podobnih nevrozam, naj se nadaljuje, dokler se normalizatorji EEG ne normalizirajo, na kar so avtorji v svojih prejšnjih delih opozorili bralce [7-9].
Vsi primeri tikov zahtevajo natančen pregled bolnika in takojšnje zdravljenje. Ponavljamo, da so tiki zelo težaven pojav in je z njimi skoraj nemogoče (z uporabo simptomatske terapije). Najprej morate določiti klinično obliko tikov. Če imamo opravka s tiki na podlagi organskih motenj ali nevropatije, potem bi morali tu nameniti veliko vlogo zdravljenju z zdravili in splošno krepitev. Če govorimo o tikih z nevrozami, je treba nevrozo zdraviti in za to uporabiti predvsem medicinski, pedagoški in psihoterapevtski vpliv. S starši je treba opraviti ustrezna pojasnjevalna dela, da bi spremenili njihovo napačno dojemanje tikov kot promiskuiteto, samozadovoljstvo ali trmoglavost in po možnosti popravili njihove nepotrebno napete in pogosto konfliktne odnose z otroki.
Predlagamo, da se pri vseh oblikah trpljenja ravnamo po prvem in nespremenljivem pravilu: tiki bi morali biti staršem nevidni. Niso tam, tudi če so. O njih lahko govorite samo v zdravniški ordinaciji, ki lahko omenjanje tikov uporabi v terapevtske namene (v obliki neposrednega ali posrednega predloga). Fiksacija tikov je najbolj nevarna stvar, s katero starši bolnega otroka "grešijo".
Nič manj pomembno kot prvo drugo pravilo: otroka bi morali "oživiti", vdihniti vanj tok vedrine in optimizma. Pojdite z njim še enkrat v lutkovno gledališče, igrajte skupne igre na prostem, kot so oznake, bitke, pustite mu, da vozi kolo, se sankanje, brca žogo. Naj se navduši, igra poredno, kriči, bodi spontan, neomejen, vesel, kot vsi fantje. Za to so ustvarjene igre in zabava. To je potrebno kot izhod v monotonem, monotonem življenju, kjer je vse položeno na police, predvideno, izračunano.
Načelo zdravljenja nevropatske oblike tikov je podobno kot pri nevrozi podobnih, vendar se z enim dopolnilom - splošno uporabljajo splošne okrepitvene terapevtske metode. Poleg tega se podnevi uporabljajo pomirjevala (»Razumno ravnovesje tonika in sedativov« [17]). Tu je posebna pozornost namenjena preprečevanju prehladov.
Pri zdravljenju nevrotičnih tikov pridejo do izraza psihoterapevtske metode, saj je ta oblika tikov le simptom v splošni sliki nevrotične motnje. Kljub temu pa avtorji, če upoštevajo nevrozo kot psihogeno bolezen otrokove osebnosti, predlagajo, da se pri zdravljenju uporablja kompleksna uporaba psiholoških in bioloških metod. Vodilna je psihofarmakoterapija. Vrednost zdravil je zagotoviti potrebno biološko (psihosomatsko) ozadje za psihoterapijo. Poleg tega, kot je bilo omenjeno v naših prejšnjih delih [7, 8], je potrjeno, da med nevrotičnimi konflikti elektroencefalogrami bolnikov pogosto razkrijejo kršitve bioelektrične aktivnosti možganov z različno stopnjo resnosti (zlasti pri obsesivno-kompulzivni motnji). V tem primeru je težko poudariti pomen psihofarmakoterapije..
Na stopnji nevrotične reakcije (ko se tiki šele pojavijo) je psihoterapevtski vpliv najučinkovitejši. Tiki pogosto izginejo, ko otroka odstranimo iz travmatičnega okolja ali ko se družinska situacija s pomočjo psihoterapevta normalizira, tako da se odpravijo ali izravnajo travmatični dejavniki. Pogosto je pomembno, da si pri otroku ustvarimo čustveno pomembne interese in hobije, kjer so športi še posebej učinkoviti.
Na stopnji razširjenega nevrotičnega stanja dobi poseben pomen individualna psihoterapija, med katero se aktivno uporabljajo različne vrste predlogov (neposrednih, posrednih), ki se izvajajo v ozadju družinske psihoterapije (pomembno je sodelovanje na psihoterapevtskih sejah vseh za otroka pomembnih oseb). Družinska psihoterapija se obravnava kot način za obnovo funkcionalne enotnosti družine z normalizacijo odnosov in duševnega zdravja njenih članov [3,8,18]. Ta postopek je sestavljen iz več stopenj: 1) raziskava družine; 2) družinska razprava; 3) skupna psihoterapija bolnika in njegovih staršev. Cilj družinske psihoterapije je zagotoviti, da se starši naučijo biti bolj pozorni in primerni za svoje otroke. Uspešna družinska terapija omogoča tako staršem kot otrokom, da se bolje predstavljajo namesto drugega, da razumejo in spremenijo svoj odnos do drugih družinskih članov.
Vzgoja glede na vrsto čustvene zavrnitve je zelo pomembna za oblikovanje osebnosti takega otroka. Npr. Eidemiller [19] meni, da ta zavrnitev temelji na zavestnem ali pogosteje nezavednem identificiranju otrokovih staršev s kakršnimi koli negativnimi trenutki v lastnem življenju. Otroci v tej situaciji se morda počutijo kot ovira v življenju svojih staršev, ki nevede vzpostavijo veliko distanco v odnosu do njih..
Iz zgoraj navedenega postane jasno, da je poleg metode psihofarmakokorekcije izredno pomembna tudi družinska sistemska psihoterapija, ki vključuje kompleks psihoterapevtskih metod in tehnik, namenjenih zdravljenju pacienta v družini in s pomočjo družine. Cilj tovrstne psihoterapije je optimizirati družinske odnose, katerih vloga v boju proti mejnim duševnim motnjam je nedvomna..
Igra je ena najosnovnejših otrokovih potreb. V slovarju S.I. Ozhegova [20], je podana definicija besede "igran": "Kdor se rad igra, zabava, navihanost." Otroci so najbolj aktivni, aktivni, mobilni. In če govorimo o hiperaktivnih, to so v glavnem otroci s tiki, potem postane jasno, kako takšni otroci so blizu igranja in vsega, kar je z njim povezano. Psihiatri se zavedajo budnosti, ki se pojavi v njih, če se otrok ne igra ali se igra "čudno" (na primer zamakne pokrovčke z nalivnega peresa od kraja do kraja, strese škatlo z majhnimi predmeti v njem in vse to počne v monotonem, "podobnem robotu") nekaj ur). Vsak pediater ve, da je zavrnitev bolnega otroka od običajnih iger prognostično neugoden znak za katero koli bolezen..
Izbira igralnih tehnik v psihoterapiji je prednostna metoda pri rehabilitacijskem delu z otroki, ki trpijo za tiki različnih oblik, pa tudi tiki v kombinaciji z motnjo hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti (hiperkinetična vedenjska motnja). V svojih prejšnjih delih [7,8] smo se dotaknili teme psihoterapije mejnih duševnih motenj, pri čemer smo omenili tudi igralno psihoterapijo. "Težki" otroci, med katere strokovnjaki nedvomno uvrščajo tudi otroke z ADHD, so zelo odvisni od lastnih čustev in jih ne znajo pravilno manifestirati ali zadržati. Pogosto se ne zavedajo, kaj počnejo, saj ne morejo predvideti težke življenjske situacije, odkriti že storjeno napako, na socialno sprejemljiv način ublažiti notranjo negativno napetost in izbrati vlogo, ki ustreza konkretni situaciji. In ne glede na to, kako paradoksalno se sliši, se taki otroci igrajo zelo malo! Razlogov za razlaganje tega paradoksa je veliko, a je treba izpostaviti glavne: njihove igre (praviloma hrupne in škodljive za vse okoli sebe) so "utrujene od vseh kot hudič" - otrok se preprosto že boji igrati! V strahu pred "škodo" se zelo hitro naučijo igrati.
Junak slovitega filma je rekel stavek: "Sreča je, ko te razumejo!". Hiperaktivnega otroka lahko z veliko verjetnostjo imenujemo nesrečnega, saj ga ne razumejo ne vrstniki ne odrasli, to zastrašujoče nesporazum pa okoli hiperaktivca tvori trdo kapsulo, znotraj katere divjajo hiperstrasti (običajno negativno obarvane in agresivno usmerjene), strasti, ki niso če se pozitivno uresničijo, okrepijo že izrazite tikoidne manifestacije (pogosto postanejo predmet posmeha drugih otrok - drug način popravljanja tikov!).
Naloge psihoterapije v skupinski igri zato izvirajo iz zapletenega zapleta težav, ki bolnega otroka dobesedno zavijejo. Vsa skupinska dela so namenjena vplivanju na glavne sestavine osebnostnih odnosov: kognitivne, čustvene in vedenjske. Psihoterapija v otroštvu in mladosti (kot nobena druga!) Vedno v kakršni koli obliki je tudi družinska psihoterapija. Zato se starši pacientov udeležujejo naših ur (sej, sej). Uporabljajo se različne oblike tega sodelovanja - od pasivnega opazovanja do igranja vloge pri treningu..
Kot glavne mehanizme terapevtskega učinka skupinske psihoterapije lahko štejemo: korektivna čustvena izkušnja, konfrontacija in učenje [21; 22].
Prednost patogenetske psihoterapije, ki vključuje psihoterapijo skupinskih iger, je odprtost za integracijo z drugimi psihoterapevtskimi pristopi, kar odraža trenutni trend v razvoju psihoterapije. To še posebej velja za metode kognitivno-vedenjskih, femenoloških, altruističnih pristopov (kognitivna psihoterapija A. Beck [23], pozitivna psihoterapija H. Pezeshkian [24], racionalno čustvena psihoterapija A. Ellis [25], gestalt terapija F. Perls [ 26], altruistična psihoterapija V. Garbuzov [27,28]).
Hypnosuggestive psihoterapijo in avtogeni trening smo uspešno uporabili tudi pri zdravljenju otrok s tiki (praviloma pri šoloobveznih otrocih), pri čemer imamo prednost skupinske seanse. Relativna kontraindikacija za te metode terapije je lahko prisotnost izrazite konvulzivne pripravljenosti in epileptiformne aktivnosti v snemanju v ozadju, razkrite med elektroencefalografskim pregledom bolnika. Pri predšolskih otrocih se je metoda materinske sugestije, ki jo uporablja otrokova mati, ko zvečer zaspi, dobro izkazala.
Ob spoznanju, da so vse zgoraj opisane psihoterapevtske metode popolnoma sprejemljive za zdravljenje nevroze podobnih tikov, je treba opozoriti, da so v tem primeru še vedno prednost biološke metode terapije, v ozadju katerih psihoterapija daje bistveno večje rezultate zdravljenja. Za več informacij o metodah zdravljenja tikov in ADHD glejte monografijo avtorjev "Bad Good Child" [8].