loader

Glavni

Astigmatizem

Retinoblastom: klinična slika, diagnoza in zdravljenje

Retinoblastom - maligni tumor optičnega dela mrežnice, ki se razvija predvsem pri majhnih otrocih.

Tumor je nevroepitelnega izvora. RB ima lahko različno stopnjo rasti, osamljene in večkratne lezije na enem ali obeh očesih.

Delež v strukturi prirojenih očesnih bolezni je približno 0,7%, med vsemi malignimi tumorji v otroštvu pa od 1,1 do 3,8%. Med vsemi očesnimi tumorji pri otrocih pogostost retinoblastoma doseže 31,7-35%, med malignimi očesnimi tumorji pa 90-95%.

Etiologija in patogeneza

Razlog za razvoj retinoblastoma je mutacija v dolgem kraku kromosoma 13q14, kjer je lokaliziran gen RB1.

Pri večini otrok z obojestranskim RB in pri 15% otrok z enostransko obliko bolezni mutacijo gena RB1 diagnosticirajo med molekularno genetskim testiranjem. V redkih primerih se pri otrocih s strukturnimi mutacijami gena RB1 lahko razvijejo intrakranialni tumorji, tako imenovani trilateralni retinoblastomi, kadar je obojestranski RB kombiniran s tumorjem epifize, ki je po histološki strukturi podoben RB. Dedni RB je pogosteje predstavljen z multifokalnim in / ali dvostranskim tumorjem s zgodnejšo starostjo manifestacije (do 12 mesecev). Sporadični RB predstavlja 60% vseh primerov bolezni in je pozneje diagnosticiran kot enostranska monofokalna lezija.

DNK diagnostika omogoča presejanje družinskih članov, da bi ugotovili tveganje za razvoj RB, individualizacijo terapevtskih in preventivnih pristopov ter načrtovanje družine in porod. V starejši starosti imajo nosilci mutacij germinalnih genov RB veliko tveganje za razvoj drugih malignih tumorjev, vključno s primarno multiplo.

Dvostranski model rakotvornosti

Gen RBl je bil prvi identificiran kot tumorski supresorski gen, na primeru katerega je bila oblikovana dvostranska teorija karcinogeneze. Ta hipoteza predpostavlja, da sta za prehod normalne celice v tumorsko celico potrebna dva zaporedna mutacijska dogodka ("šok"). Prvi dogodek je mutacija, ki povzroči nastanek celice, pri kateri obstaja večje tveganje za maligno preobrazbo. Takšne mutacije se lahko pojavijo tako v somatskih kot v zarodnih celicah. Dokazano je, da je z lokalizacijo prve mutacije v mrežničnih celicah možen videz benigne novotvorbe - retinoma.

Histogeneza retinoblastoma je še vedno sporna. Virkhov je verjel, da je retinoblastom glialni tumor, sodobni avtorji pa verjamejo, da je retinoblastom nevroektodermalnega izvora. Tumor se lahko razvije v kateri koli jedrski plasti mrežnice. Tumorske celice imajo hiperkromno jedro različnih velikosti in pičlo citoplazmo. Mitotske številke so številne. Izraženi so pojavi nekroze. Kalcifikacije se pojavijo v nekrotičnem območju, zlasti v primeru velikih tumorjev. Tumorske celice imajo različno stopnjo diferenciacije.

Klinična slika

Po naravi rasti je bil retinoblastom v preteklem stoletju razdeljen na dva tipa - endofitni in eksofitni. Retinoblastom v svojem kliničnem razvoju prehaja skozi več stopenj. Nekateri avtorji opažajo latentno stopnjo razvoja tumorja, pri kateri pride do spremembe refleksa fundusa, kjer se žarišče tumorja razvije pozneje.

V začetni fazi je tumor videti kot omejena sivkasta pega z nepravilnimi, ostro začrtanimi konturami. normalne mrežnice so prekrite s tumorjem, kar omogoča razlikovanje takšne tvorbe od običajnega odmika mrežnice. simptom, ki omogoča diagnozo, je vaskularizacija tvorbe, ki jo je mogoče prepoznati že v zgodnji fazi njenega razvoja. manjvrednost žilne stene lahko privede do krvavitve. Nadaljnja klinična slika ima svoje značilnosti, odvisno od narave rasti tumorja..

Endofitni tumor se razširi na notranjo površino mrežnice in napreduje v steklovino.

Pogosto je prvi simptom, ki ga starši opazijo, bel odsev zenice, imenovan levkokorija. Klinične manifestacije RB so odvisne od velikosti in lokacije tumorja. Majhne samotne tumorje lahko oftalmolog po naključju odkrije med rutinskim pregledom. Treba je opozoriti na glavne klinične znake RB:

  • Sijaj zenice (levkokorija ali simptom "mačjega očesa") kaže na pozno stopnjo bolezni.
  • strabizem (če zanima makularna regija),
  • heterokromija šarenice kot manifestacija uveitisa;
  • midriazo z odsotnostjo zenice na svetlobo odkrijemo pri več kot tretjini bolnikov z RB.
  • rubeoza šarenice kot posledica ishemije velikega dela mrežnice. Pogostost pojavljanja tega simptoma je odvisna od zanemarjanja tumorskega procesa..
  • redkeje se odkrijejo hifema (kri v sprednji očesni komori) in hemoftalmus (krvavitev v steklovini), ki se pogosteje odkrijejo z mešano rastjo RB.
  • sejanje steklastega telesa povzroči zameglitev slednjega.
  • psevdohipopion, lahko opazimo tudi tumorske vozliče na šarenici, ko se presejalni tumorji razširijo v sprednjo očesno komoro.
  • buphthalmos ("bikovo oko") se razvije s sekundarnim glavkomom ali premikom spredaj s tumorjem v območju irido-leče.

Z nepravilnim zdravljenjem se tumor ekstrabulbarno širi v orbito, obnosni sinusi, nosna votlina, intrakranialno, regionalne in oddaljene metastaze v kostnem mozgu, kosteh, centralnem živčnem sistemu.

Glede na velikost in lokacijo tumorja ter enostranske ali dvostranske lezije ločimo 5 skupin bolnikov:

  • Najbolj ugodni (5) - posamezni ali več tumorjev, ki ne segajo dlje od ekvatorja očesa, manjši od 4 mm
  • Ugodni (4) - tumorji od 4 do 10 mm, ki se nahajajo tudi za ekvatorjem
  • Dvomljivo (3) - tumorji pred ali za ekvatorjem očesa, vendar več kot 10 mm
  • Neugodno (2) - tumorji, ki prizadenejo več kot polovico mrežnice ali kolonizirajo žarišča steklastega tumorja
  • Najbolj neugodno (1) - ko se tumor razširi na tkiva orbite ali obstajajo oddaljene metastaze.

Diagnostika

Pregled otroka se začne z zbiranjem anamneze, temeljitim razgovorom staršev, ki se izvede, da bi ugotovili morebitno dedno nagnjenost, zdravstveno stanje bratov in sester. Posebna pozornost je namenjena poteku nosečnosti in poroda, ker prisotnost hipoksije pri porodu in hiperoksigenacije otroka v poporodnem obdobju lahko privede do razvoja bolezni. Življenje v ekološko neugodnem območju je pomembnega pomena..

Glavni metodi preiskave sta preučevanje lomnih medijev in očesnega dna v splošni anesteziji ter maksimalno razširjena zenica z uporabo biomikroskopije, direktna in reverzna oftalmoskopija, skeniranje očesnega dna z uporabo mrežnične kamere (RETCAM). Vendar pa odstranitev mrežnice, krvavitev steklastega telesa ali neprozorni mediji izjemno otežujejo pregled očesnega dna in interpretacijo podatkov. Ultrazvočni pregled oči je pomemben in dopolnjuje oftalmoskopijo..

V RB je zaznana visoka raven zvočnega signala, ki je posledica prisotnosti kalcifikacij v tumorju, pa tudi območij med sposobnimi in nekrotičnimi tkivi. Odcep mrežnice je mogoče zaznati z eksofitično rastjo tumorja. Kalcifikacije zaznamo tudi z rentgenskimi raziskovalnimi metodami. Zaželena je računalniška tomografija (CT), pri kateri niso jasno opredeljene le kalcifikacije, temveč je mogoča tudi splošna ocena tumorske lezije, njenega širjenja čez očesno jabolko v orbito, vzdolž optičnega živca, v subarahnoidni prostor, možgane. V odsotnosti kalcifikacij je slikanje z magnetno resonanco (MRI) morda bolj informativno. MRI je metoda izbire za odkrivanje žariščnega širjenja tumorskih mas. Tumor ima signal, enakovreden ali nekoliko intenzivnejši od steklastega telesa. MRI, pa tudi CT, razkriva širjenje tumorja vzdolž optičnega živca in orbitalnega tkiva.

Začetni pregled RB vključuje oceno stanja epifize, da izključimo trilateralni RB. MRI je bolj zaželena, če obstaja sum na razširjanje tumorja v CNS. Za odkrivanje oddaljenih metastaz se uporablja radioizotopska študija (RII) okostja s tehnecijem 99mТc in mehkih tkiv z galijevim citratom 67Ga.

  • Pri biomikroskopiji sprednjega očesnega segmenta je pozornost namenjena stopnji ohranjenosti strukture irisa, prisotnosti tumorskih konglomeratov na površini šarenice in v kotu sprednje komore, simptomu psevdohipopiona.
  • Povišanje očesnega tlaka med tonometrijo opazimo na 3. stopnji bolezni, pri visokem očesnem tlaku lahko nastane rubeoza šarenice.
  • Možna oslabitev reakcije zenice na svetlobo - paralitična midriaza.
  • Nato se izvede direktna in reverzna oftalmoskopija z maksimalno midriazo s pomočjo sklerokompresorja, da se pregleda dentatno območje, da se prepoznajo žarišča tumorja. Ugotovljen je poraz enega ali obeh očes. Na podlagi podatkov o pregledu se za vsako oko določi stopnja bolezni in narava rasti tumorja..
  • Skupaj s standardnim ultrazvočnim pregledom je v obvezni protokol pregleda vključen tudi Dopplerjev ultrazvok žil. Te študije omogočajo, da tudi z neprozornimi mediji identificirajo tumor, določijo njegove parametre, lokalizacijo, skenirajo strukturo tvorbe in potrdijo prisotnost zapletov, kot so hemoftalmus, sekundarni odmik mrežnice, pa tudi prisotnost ali odsotnost pretoka krvi v samem tumorju.
  • V zadnjem času se je metoda očesnega očesa s pomočjo otroške mrežnične kamere RetCam II trdno uveljavila v oftalmološko-onkološki praksi. Velika prednost je sposobnost prepoznavanja začetnih žarišč tumorja na skrajnem obodu tumorja, natančna topometrija tumorja in njegovo dokumentirano spremljanje med zdravljenjem, možnost razprave o diagnozi in taktiki zdravljenja v posvetovalnem načinu.

Poleg tega otroci opravijo popoln klinični in instrumentalni pregled (rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvočni pregled trebušnih organov, termografija regionalnih bezgavk) pri pediatru, nevropatologu in onkologu.

Če je nujna enukleacija s poznejšimi patomorfološkimi dejavniki tveganja za morebitne metastaze, pa tudi vsi visoko tvegani bolniki, je prikazana diagnostična študija kostnega mozga in cerebrospinalne tekočine, v kateri je mogoče zaznati tumorske celice. V vseh primerih RB so potrebne genetske preiskave in genetsko svetovanje bolnikov in njihovih svojcev. Po kompleksu diagnostičnih ukrepov je mogoče ugotoviti razširjenost lezije in s tem stadij bolezni

Diferencialna diagnoza

Treba je opozoriti, da je bilo pri monokularni leziji ugotovljeno največ diagnostičnih odstopanj. Najpogostejše "bolezni mask" so bili uveitisi različnih etiologij in sive mrene. V drugih primerih je bila diferencialna diagnoza opravljena s Coatesovim retinitisom, Norriejevo boleznijo, odmikom mrežnice, nedonošenčkom, retinopatijo optičnega diska (disk optičnega živca), mielinskimi vlakni, cistami mrežnice, atrofijo optičnega diska, kolobomom žilnice in optičnega diska, porokarozo., medulloepithelioma, melanom, metastatske lezije očesa itd..

Razvrstitev

Klasifikacija ABC (Amsterdam, 2001)

  • Skupina A - Majhni intraretinalni tumorji daleč od optičnega diska in osrednje jame
    • vsi tumorji so intraretinalni, največja velikost tumorja je 3 mm ali manj
    • mesto tumorja ni bližje kot 1,5 mm od optičnega diska in 3 mm od osrednje jame
  • Skupina B Vsi drugi posamezni tumorji, omejeni na mrežnico (razen skupine A)
    • Subretinalna tekočina, povezana s tumorjem, manj kot 3 mm od dna tumorja, brez subretinalnega sejanja tumorja
  • Skupina C - Diskretni lokalni tumor z minimalnim sejanjem steklastega telesa in subretinalnega tumorja
    • diskretni tumor (-ji) z lokalnim nežnim zasejanjem steklastega telesa nad tumorjem ali subretinalnim zasejanjem manj kot 3 mm od tumorja
    • s prisotnostjo subretinalne tekočine več kot 3 mm in manj kot 6 mm od dna tumorja
  • Skupina D - Difuzni subretinalni in steklasti osip
    • masiven tumor steklastega telesa / subretinale, ki zaseja več kot 3 mm od tumorja
    • velike tumorske mase v steklastem in / ali subretinalnem predelu
    • s prisotnostjo subretinalne tekočine več kot 6 mm od dna tumorja, do popolnega odmika mrežnice
  • Skupina E - Prisotnost enega ali več dejavnikov neugodne prognoze za ohranitev vida in očesa
    • tumor zaseda več kot 2/3 zrkla, tumor doseže lečo, se nahaja v ali blizu ciliarnega telesa, v sprednjem segmentu;
    • sekundarni glavkom, neprozorni refrakcijski medij zaradi krvavitve (hemoftalmus, hifema), orbitalni celulitis, subatrofija zrkla.

Za bolnike, ki niso podvrženi zdravljenju z zaščito organov, velja mednarodna klasifikacija IRSS, ki se uporablja v primeru enukleacije očesa in / ali zunajbulbarnega širjenja tumorja, vključno z metastatskim. Ta klasifikacija določa življenjsko prognozo in zahtevani program zdravljenja..

  • Faza 0: Bolniki, ki prejemajo konzervativno zdravljenje (uporabljena predoperativna klasifikacija)
  • Faza I: Oko je enukleirano, radikalna resekcija tumorja je histološko potrjena
  • II. Stopnja: očesni enukleutirani mikroskopski preostali tumor
  • III. Stopnja: regionalno širjenje
    • Metastatska lezija orbite
    • Metastaze v preaurikularne ali vratne bezgavke
  • Faza IV: Metastatska bolezen
    • Hematogene metastaze
      • Poškodba enega organa
      • Večkratna poškodba organov
    • Širjenje centralnega živčnega sistema
      • Prehiasmalna lezija
      • Centri v centralnem živčnem sistemu
      • Leptomeningealno širjenje bolezni

TNM klasifikacija malignih tumorjev (2004). Ta klasifikacija daje podrobnejše očesno razumevanje tumorskega procesa, hkrati pa omogoča oceno ekstraokularne porazdelitve.

Retinoblastom (ICD-O C69.2)

  • Tx - ocena primarnega tumorja ni mogoča
  • T0 - primarnega tumorja ni bilo mogoče najti
  • T - primarni tumor
  • T1 - tumor omejen na mrežnico; poraz steklastega telesa ni. Odmik mrežnice ne presega 5 mm:
    • T1a - največja debelina tumorja do 3 mm, vsa žarišča pa se nahajajo približno 1,5 mm od glave vidnega živca ali osrednje jame
    • T1b - tumor znotraj mrežnice, ne glede na njegovo lokacijo ali velikost, do ½ volumna zrkla. Ni zasejanja steklastega telesa. Odmik mrežnice ne presega 5 mm
  • T2 - tumor, ki se širi v sosednja tkiva ali prostore (vključno z votlino zrkla in subretinalnim prostorom):
    • T2a - tumor se minimalno razširi na sosednja tkiva in prostore (vključno z votlino zrkla in subretinalnim prostorom). V teh strukturah ni velikih žarišč tumorjev in avaskularnih con (tumorski presejalni testi), obstajajo pa kalcifikacije. Tumor lahko zapolni do 2/3 volumna zrkla
    • T2b - tumor se znatno širi na sosednja tkiva in prostore (vključno z votlino zrkla in subretinalnim prostorom). Te strukture vsebujejo velika tumorska žarišča in avaskularne cone (tumorski pregledi). Možen je popoln odmik mrežnice. Tumor lahko zapolni do 2/3 volumna zrkla
    • T2c - tumor zapolni več kot 2/3 zrkla ali verjetnost obnove vida ni verjetna: - glavkom, ki ga povzroči tumor - poškodba sprednjega dela očesa - poškodba ciliarnega telesa - hifema - hemoftalmus - stik tumorja z zadnjo kapsulo leče - orbitalni celulit (izrazita tumorska nekroza)
  • T3 - tumor vpliva na vidni živec in / ali njegovo ovojnico
  • T4 - tumor sega čez očesno jabolko

Kriterij N (regionalne bezgavke):

  • Nx - ni minimalnih zahtev za oceno regionalnih bezgavk;
  • Ne - regionalne bezgavke niso prizadete;
  • N1 - prizadete regionalne bezgavke.

Merilo M (oddaljene metastaze)

  • Mx - ni minimalnih zahtev za oceno oddaljenih metastaz;
  • Mo - odsotnost oddaljenih metastaz;
  • M1 - prisotnost oddaljenih metastaz.

Patološka razvrstitev

  • pT pTx - ocena primarnega tumorja ni mogoča
  • pT0 - primarni tumor ni zaznan
  • pT1 - tumor, omejen v mrežnici, steklastem telesu in subretinalnem prostoru; poškodba vidnega živca in žilnice ni
  • pT2 - zabeležena je minimalna poškodba vidnega živca in / ali njegovih membran:
    • pT2a - tumor se širi vzdolž optičnega živca do etmoidne plošče, ne da bi prodrl skozinjo
    • pT2b - obstaja žariščna lezija žilnice
    • pT2c - tumor se širi vzdolž optičnega živca do etmoidne plošče brez prodiranja skoznjo, skupaj z žariščno poškodbo žilnice
  • pT3 - opažena je znatna poškodba optičnega živca in / ali njegovih membran:
    • pT3a - tumor se širi vzdolž optičnega živca skozi etmoidno ploščo, vendar ne vpliva na linijo resekcije
    • pT3b - na žilnici je velika škoda
    • pT3c - tumor se širi vzdolž optičnega živca skozi etmoidno ploščo, vendar ne vpliva na resekcijsko linijo, skupaj z obsežnimi poškodbami žilnice
  • pT4 - tumor se širi preko očesnega jabolka:
    • poškodbe vidnega živca, vključno z linijo resekcije
    • poškodbe orbite
    • znotraj orbite s širjenjem tumorja spredaj in zadaj
    • možganske poškodbe
    • poraz subarahnoidnega prostora
    • poškodba vrha
    • poškodba optičnega živca kiazmi
    • poraz zunaj hiasma
  • pNo - regionalne bezgavke niso prizadete;
  • pN1 - poškodba regionalnih bezgavk;
  • pM0 - ni oddaljenih metastaz;
  • pM1 - obstajajo oddaljene metastaze.

Vsako oko je treba oceniti ločeno in v skladu s tem določiti ustrezno strategijo zdravljenja..

Razvrstitev po stopnjah (Reese-Ellsworth)

  • Skupina I (najugodnejša)
    • Samotni tumor, manjši od 4 premerov diska, ki se nahaja na ali za ekvatorjem
    • Več tumorjev, največ 4 premerov diska, ki se nahajajo na ekvatorju ali za njim.
  • Skupina II (ugodna)
    • Samotni tumor, 4 do 10 premerov diska, ki se nahaja na ali za ekvatorjem;
    • Več tumorjev, 4 do 10 premerov diska, ki se nahajajo za ekvatorjem.
  • Skupina III (dvomljivo)
    • Vsaka lezija pred ekvatorjem.
    • Samotni tumorji večji od 10 premerov diska za ekvatorjem.
  • Skupina IV (neugodna)
    • Več tumorjev, kateri koli od njih je večji od 10 premerov diska.
    • Vsaka lezija pred ora serrata.
  • V skupina (najbolj neugodna)
    • Tumorji, ki vključujejo več kot polovico mrežnice.
    • Steklasten humor.

Rastne oblike retinoblastoma

Obstajata dve glavni obliki retinoblastoma: monokularna in binokularna. Po mnenju večine raziskovalcev se monokularna oblika pojavlja v 60% primerov. Povprečna starost bolnikov z enostransko lezijo je 32 mesecev. Binokularna oblika se pojavi v 30-40% primerov, povprečna starost je 18 mesecev, medtem ko so oči prizadete metahrono. Poznavanje narave rasti tumorja je pomembno za določanje taktike zdravljenja bolezni, lokalne in vitalne prognoze..

Z eksofitično naravo rasti tumor nastane in raste med zunanjimi plastmi mrežnice in pigmentnim epitelijem. Ko retinoblastom raste, mrežnico lušči in pod njim je viden belo-siv žarišče neenakomerne strukture. Nadaljnja rast vodi do razvoja velikega subtotalnega odmika mrežnice, ki doseže lečo, medtem ko se pod njeno kupolo razkrije močno razširjeno tumorsko vozlišče, pogosto z žarišči belega gostega tkiva - kalcifikacije.

Endofitni tumor se razširi na notranjo površino mrežnice in napreduje v steklovino telo. Površina tumorja je grudasta, zgradba je lobularna, prežeta z lastnimi na novo oblikovanimi posodami, hitro preraste v steklovino telo, pri čemer nastane veliko zaobljenih, različno velikih oddaj, ki v steklastem telesu plavajo v obliki "stearinskih kapljic". Difuzna oblika retinoblastoma infiltrira vse plasti mrežnice, ne da bi tvorila velika vozlišča in kalcifikacije, ki rastejo v sprednje dele očesa, simulirajo vnetne spremembe in tvorijo psevdohipopion.

Zdravljenje

Izbira zdravljenja retinoblastoma je odvisna od stopnje bolezni. Danes obstaja želja po čim večjem konzervativnem zdravljenju. Retinoblastom je tumor, ki je zelo občutljiv na sevanje in ga je mogoče zdraviti s citostatiki (kemoterapija).

Uporaba kemoterapije pri zdravljenju RB se tradicionalno uporablja za lokalno ekstraokularno rast vzdolž vidnega živca ali v orbito, v nekaterih primerih - za oddaljene metastaze ali zunajmaternični primarni tumor, kot je pinealoblastom.

Lokalno uničenje tumorja

te metode vključujejo brahiterapijo, lasersko fotokoagulacijo in kriodestrukcijo. Za zdravljenje očesnih tumorjev so začeli predpisovati brahiterapijo ali ß-aplikacijsko terapijo v poznih 40. in 50. letih prejšnjega stoletja. Uporaba radioaktivnih aplikatorjev je omogočila povečanje odmerka sevanja na tumor, ne da bi pri tem poškodovali učinek tako na celotno oko kot celoto kot na tkiva orbite in periorbitisa..

Do nedavnega so bile kontraindikacije za ß-aplikacijsko terapijo kot neodvisno metodo zdravljenja prisotnost multifokalnega tumorja, oddaljeno širjenje tumorskih celic v steklovino, vidnost več kot 5 mm in premer baze 14 mm, jukstapapilarna lokalizacija in posploševanje procesa..

Glavna pogoja za uspešno brahiterapijo katerega koli očesnega tumorja, zlasti retinoblastoma, sta izračun absorbirane doze in individualno načrtovanje. Za ustrezno načrtovanje je treba uporabiti naslednje kazalnike: debelina tumorja, premer baze (radialni in poldnevnik), natančna lokalizacija, dolžina anteroposteriorne osi očesa, stanje beločnice pod tumorjem.

Odmerek sevanja se izračuna tako na vrhu formacije kot na površini beločnice. Pri obsevanju retinoblastoma se odmerek na vrh tumorja izračuna tako, da v območje obsevanja pade 1,5-2 mm steklastega telesa ob tumorju, kjer so običajno prisotni kloni tumorskih celic. Ob upoštevanju obsevanja steklastega telesa mora biti odmerek na vrh tumorja 60-80 Gy.

Tehnika fiksiranja aplikatorja. Operacija se izvaja v intravenski anesteziji, zenica se pred operacijo maksimalno razširi z injiciranjem 0,2 ml 1% raztopine mezatona pod veznico. Rez in ločitev veznice iz beločnice se izvajata v kvadrantu lokalizacije tumorja. Zrklo se mobilizira z uporabo svilenih ligatur na sosednje zunanjoočne mišice rektusa. Z uporabo transpupilarne diafanoskopije se razkrije natančna lokalizacija tumorja in njegove meje so označene z raztopino briljantno zelene barve. Predhodno načrtovani oftalmološki aplikator je pritrjen na beločnico z dvema epikleralnima šivoma za "ušesi", tako da njegovi robovi prekrivajo vidno senco tumorja za 3 mm. Po potrebi se mišica, ki se nahaja na območju lokalizacije tumorja, bodisi umakne v stran s kavljem bodisi po šivanju začasno prečka. Po pritrditvi aplikatorja se na veznico nanese neprekinjen šiv in periorbital vbrizga 0,5 ml raztopine diprospana. Čas izpostavljenosti očesnega aplikatorja je odvisen od velikosti tumorja in moči aplikatorja. Ko dosežemo potrebni odmerek na vrhu tumorja, aplikator odstranimo.

Trenutno je brahiterapija ena od obveznih komponent zdravljenja organov, ki ohranjajo ne samo dvostranske, ampak tudi enostranske tumorje..

Ena najnežnejših in hkrati zelo učinkovitih metod zdravljenja začetnih ravnih postekatorialnih retinoblastomov je koagulacija fotolaserjev. Prednosti te metode so kratka izpostavljenost, minimalna poškodba okoliške mrežnice in sposobnost fokusiranja. Indikacija za lasersko koagulacijo je prisotnost omejenega fokusa s poudarkom do 1,5-2 mm in premerom 6-8 mm. Po mnenju različnih avtorjev se lahko število sej giblje od 1 do 6 z razmikom 2-4 tednov. Takšen odmor je posledica potrebe po resorpciji edema in krvavitev po laserskem uničenju tumorja. Trenutno so se možnosti laserske koagulacije nekoliko razširile, kar je povezano s pojavom močnejših diodnih laserjev in lasersko koagulacijo z uporabo posredne binokularne oftalmoskopije. Kljub vsem prednostim te metode jo je treba uporabljati zelo previdno, saj so v primeru nerazumnega odstopanja od razvite metode možni zapleti v obliki mrežničnih in preretinalnih krvavitev, pojava "vrenja" tumorja, subretinalne eksudacije, vlečenja mrežnice in preretinalne fibroze..

Metoda, ki je omogočila uspešno uničenje predekvatorialnih žarišč začetnega retinoblastoma, je kriodestrukcija tumorjev, ki so jo začeli uporabljati od leta 1968. Eksperimentalne študije N. Lincoffa leta 1967 so pokazale, da vsa tkiva in celice niso enako občutljive na nizke temperature. Dokazano je, da so nediferencirani tumorji manj tolerantni na učinke hladilnega sredstva kot visoko organizirani. Ta lastnost tkiv je bila uporabljena pri razvoju indikacij za kriodestrukcijo očesnih tumorjev, zlasti retinoblastoma. Kot hladilno sredstvo se uporabljajo tekoči dušik, ogljikov dioksid ali dušikov oksid. Temperatura na površini krioaplikatorja je, odvisno od hladilnega sredstva, od -90 do -187 ° C. Krioaplikacije se uporabljajo, dokler se v območju ostrenja ne pojavi ledena krogla, kar dosežemo z osvetlitvijo od 40 do 60 s. Med postopkom zamrzovanja pride do znotrajcelične kristalizacije, ki pretrga tumorske celice.

Rezultat zdravljenja je regresija tumorja in nastanek ravne atrofične brazgotine. Vidnost tumorja ne sme presegati 3 mm, premer dna - 4-5 mm. Po kriodestrukciji, še posebej, če je tehnika kršena, lahko opazimo zaplete, kot so lokalna krvavitev v steklovino telo, sekundarna proliferacija pigmentnega epitelija mrežnice, hipotenzija, sekundarni odmik mrežnice in subatrofija očesnega jabolka, zato je zelo pomembno, da se ohrani natančna izpostavljenost. Dolgotrajna uporaba kriodestrukcije je pokazala njegovo učinkovitost in učinkovitost; trenutno kriodestruktivne operacije zavzemajo trdno mesto v sistemu zdravljenja retinoblastoma, ki ohranja organe, v začetnih predekvatorialnih retinoblastomih.

V zadnjih letih je bila v prakso zdravljenja retinoblastoma uvedena nova metoda - transpupilarna termoterapija, ki temelji na uporabi ultrazvočnega, mikrovalovnega ali infrardečega sevanja. Toploto lahko uporabimo na celotno oko, da bi zaščitili sprednji del očesa, ali pa ga lahko usmerimo na določen del očesa. Namen metode je znižati temperaturo v ognjišču znotraj 42-47 ° С, to je na temperaturo, ki je pod pragom koagulacije. Operacija se izvaja z uporabo diodnega laserja, povprečna moč je 540 mV, povprečno trajanje postopka je 51 minut. Avtorji ugotavljajo, da učinkovitost zdravljenja povečuje sočasno intravensko dajanje kemoterapevtskih zdravil. Kljub aktivnemu uvajanju termoterapije pa je njegova uporaba omejena in velja za optimalno v začetnih fazah razvoja bolezni. To je običajno povezano s škodljivo sposobnostjo laserja, ki ne presega 3 mm. V skladu s tem parametri tumorja ne smejo presegati 3 mm v ospredju, osnova pa 6-8 mm. Negativni vidiki vključujejo trajanje postopka in zaplete, ki se pojavijo med zdravljenjem in vodijo do zmanjšanja vida (sive mrene, motnosti steklastega telesa itd.). Uporaba termoterapije je utemeljena v primeru lokalizacije zhstapapilarnega tumorja, kjer obstaja "tiho" območje za oftalmološki aplikator in parafoveolarna lokacija žarišča tumorja, da se ohrani vid.

Kemoterapija

Kemoterapija tumorjev je uporaba zdravil s terapevtskim namenom pri malignih novotvorbah, ki lahko zavirajo razmnoževanje tumorskih celic ali jih nepovratno poškodujejo. Prvo sporočilo o uporabi kemoterapije za retinoblastom se je pojavilo leta 1953 (S. Kupfer), vendar je v prakso zdravljenja vstopilo pred več kot 30 leti in v njem zasedlo svoje mesto..

Adjuvantna kemoterapija je pomožna metoda, ki dopolnjuje kirurške in druge metode zdravljenja z namenom uničenja mikrometastaz po odstranitvi ali sevalnem uničenju primarnega žarišča. Cilj adjuvantne terapije je podaljšati obdobje brez ponovitve bolezni. Terapija mora biti dolgoročna zaradi heterogenosti populacije tumorskih celic in občasna zaradi toksičnosti zdravil za kemoterapijo. Trajanje zdravljenja vodi do razvoja odpornosti na tumor in pomanjkanja odziva na nove tečaje. Tako je adjuvantna kemoterapija zgolj profilaktična in ne omogoča boja proti primarnemu žarišču tumorja..

Medtem je povečanje pogostosti binokularnih oblik z multicentričnimi očesnimi lezijami prisililo znanstvenike, da sintetizirajo zdravila, ki neposredno vplivajo na primarno tumorsko celico in jo uničijo. Tako se je pojavila nova smer v tumorski kemoterapiji - neoadjuvantna kemoterapija, katere naloge so zmanjšati biološko aktivnost tumorja, zmanjšati velikost primarnega tumorja, povečati resektabilnost, povečati ablastičnost in patomorfozo zdravil..

Med začetnim zdravljenjem intraokularnega enostranskega in dvostranskega RB so se v zadnjih letih uporabljali naslednji načini kemoterapije:

  • Monokemoterapija: karboplatin - 560 mg / m2 IV prvi dan, interval med injekcijami je 3 tedne, vsaj 6 tečajev.
  • Kombinirana kemoterapija
    • Način 1 (skupina B) - Vincristine - 1,5 mg / m2 IV prvi dan. Karboplatin - 560 mg / m2 IV prvi dan.
    • Način 2 (skupini C in D) Vincristine - 1,5 mg / m2 IV prvi dan. Etopozid - 150 mg / m2 IV prvi in ​​drugi dan. Karboplatin - 560 mg / m2 IV prvi dan. Otroci, mlajši od 36 mesecev. odmerek se izračuna na 1 kg telesne mase: vinkristin - 0,05 mg / kg, karboplatin - 18,6 mg / kg, etopozid - 5 mg / kg.
  • Lokalna kemoterapija
    Selektivna intraarterijska kemoterapija z melfalanom se izvaja 1 dan pred začetkom 2-4 tečajev, v odmerku 5-7,5 mg / m2 vsakega prizadetega očesa s širjenjem tumorja, ki ustreza skupinam C ali D. Uporablja se odmerek 5 mg / m2 melfalana ob hkratnem zdravljenju obeh očesu, medtem ko se pri enostranskem RB daje 7,5 mg / m2. Intravitrealno (v steklovino telo) se vbrizga 16 μg melfalana (0,05 ml). Ta koncentracija je varna in učinkovita proti presejalnim pregledom tumorjev..
    Tako za namen kemoredukcije kot v pooperativnem obdobju se uporablja naslednja shema: Etopozid - 100 mg / m2 (s telesno maso do 12 kg - 3,3 mg / kg) intravensko 1-5. Dan. Ciklofosfamid - 400 mg / m2 (13 mg / kg) IV 1-5. Dan. Karboplatin - 500 mg / m2 (12 mg / kg) IV 5. dan.
  • Kemoterapija druge vrste (proti relapsu) Ifosfamid 1,8 g / m2 (s telesno maso do 12 kg - 60 mg / kg) IV 1., 2., 3., 4. in 5. dan Doksorubicin 20 mg / m2 (s telesno maso do 12 kg - 1 mg / kg) IV na 2. in 4. dan Vincristine 1,5 mg / m2 (do 36 mesecev - 0,05 mg / kg) 1., 8. in 15. dan. Enkratni odmerek vinkristina na 1 m2 ne sme presegati 2 mg.

Pogoji, ki vplivajo na strategijo kompleksnega zdravljenja RB, so razširjenost tumorja, njegova občutljivost na zdravljenje z zdravili, pojav ponovitve bolezni, ki določa namen zunanjega obsevanja, obseg kirurškega posega od enukleacije do subperiostalne eksenteracije orbite in razširjene operacije..

Izboljšanje lokalnih terapevtskih metod po ustrezni kemoredukciji je glavna smer v programih sodobnega zdravljenja RB. Izbiro taktike zdravljenja je treba izvesti glede na bolnikovo starost, velikost in lokacijo tumorja, enostranske in dvostranske lezije, dednost.

V prvi fazi razvoja tumorja ga lahko popolnoma uničimo s kriodestrukcijo ali fotokoagulacijo (laserska izpostavljenost). Če pride do ponovitve bolezni, zdravljenje ponovite.

Indikacije za krioterapijo - poškodba sprednje mrežnice, fotokoagulacija - poškodba zadnje mrežnice.

Na drugi in tretji stopnji tumorskega procesa se zdravljenje običajno kombinira. Najprej je predpisana kemoterapija, kar vodi do znatnega zmanjšanja velikosti tumorja. Nato zmanjšan tumor izpostavimo kriodestrukciji ali laserski koagulaciji.

Možno je radikalno zdravljenje retinoblastoma z radioterapijo. Radioterapija je lahko kontaktna (brahiterapija) ali perkutana. Pri enostranskih lezijah in posameznem tumorju je brahiterapija zaželena, saj je obsevano najmanj okoliško tkivo. Pri dvostranskem tumorju z več lezijami je treba obsevati celotno mrežnico, optični živec in del sprednje očesne komore. Zato se uporablja transdermalno ali zunanje sevanje. Majhnim otrokom v splošni anesteziji se radioterapija daje s posebno opremljeno mizo za togo pritrditev glave. S pomočjo radioterapije je približno 75% bolnikov z retinoblastomom radikalno ozdravljeno.

V primerih, ko se tumor razširi čez oko in preraste v tkivo orbite, se kirurškemu zdravljenju ni mogoče izogniti. V tem primeru se reši vprašanje ne ohranjanja vida, ampak reševanje otrokovega življenja. Po enukleaciji očesa se orbita obseva. V primeru metastaz tumorja se uporablja kemoterapija. Z dvostranskimi lezijami in velikimi velikostmi tumorja se oko z izrazitejšimi spremembami odstrani, drugo pa je izpostavljeno radioterapiji. Kemoterapija je v takih primerih obvezna.

Zapleti po PCT vključujejo mielosupresijo, nevropatijo, nefropatijo in kardiopatijo. Alopecija je prehoden, a psihološko neprijeten zaplet. Dolgotrajno intravensko dajanje kemoterapevtskih zdravil prispeva k razvoju toksičnega flebitisa, pri ekstravazaciji citostatikov pa pride do nekroze do razvoja kontraktur. Zelo pogosto opazimo zaplete v prebavilih - stomatitis, enteritis, kolitis, driska, najpogostejši in resnejši zapleti tako subjektivnih kot objektivnih posledic pa so slabost in bruhanje.

Operacija

Kirurško zdravljenje retinoblastoma je lahko likvidacija in ohranjanje organov. Metode izkoreninjenja vključujejo enukleacijo in subperiostalno eksenteracijo orbite.

Absolutne indikacije za enukleacijo so prisotnost tumorja, ki zapolni večino očesne votline, večkratni presejanje tumorskih celic v steklovino, invazija tumorja v sprednja dela očesa z nastankom psevdohipopiona in psevdoprecipitata na šarenici in endoteliju, odcep mrežnice v obliki lijaka, sekundarna hipertenzija.

Operacija se izvaja v splošni anesteziji. Po koncentrični disekciji veznice se loči. Rektusne mišice so izolirane, šivane z zankastim šivom v predelu tetive, nato se šiv prenaša skozi veznico in ovoj tena ter mišica prišije na ovoj ovojnice na območju pritrditve na beločnico. Tako je dosežena možnost vizualnega nadzora notranjega kirurškega prostora. Da bi zmanjšali možnost metastaz v trenutku vlečenja oči med njegovo odstranitvijo, je zrklo pritrjeno s krioaplikatorjem. Ustvarjanje ledene krogle v očesu preprečuje sproščanje tumorskih celic v krvni obtok. Nato očesu nežno oprijem in optični živec se presije. Po enukleaciji se opravi zunanji pregled zrkla in vidnega živca, izmeri se njegova dolžina in premer. Po hemostazi z vodikovim peroksidom se na tetive kapsulo in veznico nanesejo neprekinjeni šivi. Konjunktivna votlina je na operacijski mizi protetična. Tlačni povoj nanesite 1-2 dni.

Predpogoj za pravilno enukleacijo pri retinoblastomu je presečišče optičnega živca na razdalji 15 mm od zadnjega pola. Retrospektivna analiza dolžine preseka optičnega živca je pokazala, da se relaps pojavi bistveno pogosteje, ko je njegova dolžina manjša od 12,5 mm. Zato je tehnika enukleacije najpomembnejši napovedni dejavnik pri zdravljenju bolezni..

Kontraindikacije za enukleacijo so invazija tumorja izven vlaknaste kapsule in prisotnost regionalnih in oddaljenih metastaz, vendar je v primeru sindroma hude bolečine, tudi če obstaja sum na tumorsko invazijo, lahko enukleacija prisiljena.

Zdravljenje, ki ohranja organ, je sklop ukrepov, ki vključuje kombinacijo kirurških, zdravilnih in sevalnih metod, ki se uporabljajo za ohranitev očesnega jabolka ne le kot kozmetični, ampak tudi kot funkcijski organ. Še posebej pomembno je ohraniti funkcijo očesa pri poškodbah binokularnih očes, ko se običajno odstrani najslabše oko.

Izbira taktike zdravljenja je odvisna od parametrov, lokalizacije žarišča in narave lezije. Zdravljenje, ki ohranja organ, se je začelo po popolnem pregledu otrok po organih in izključitvi regionalnih in oddaljenih metastaz..

Indikacije za zdravljenje organov, ki ohranjajo organe pri otrocih z retinoblastomom, so posamezni tumorji debeline do 6 mm in z največjim premerom do 15 mm, ki se nahajajo v pred- in poekvatorni coni, kar ustreza stopnji I-II bolezni po klasifikaciji TNM.

Kontraindikacije za zdravljenje organov so:

  • multifokalni tumor;
  • tumor lokaliziran jukstapapilarni;
  • tumor z višino več kot 6 mm in največjim premerom več kot 15 mm;
  • prisotnost tumorskih celic v steklovini;
  • tumor se širi v sprednjo komoro in infiltracijo šarenice;
  • lokalizacija tumorja na območju ciliarnega telesa,
  • sekundarni boleč glavkom;
  • prisotnost regionalnih in oddaljenih metastaz;
  • prisotnost hudih kroničnih bolezni notranjih organov in centralnega živčnega sistema
  • vnetne očesne bolezni; akutne vnetne bolezni; akutne nalezljive bolezni.

Če se ne zdravi, je usodno. Smrt nastane kot posledica invazije na možgane z uničenjem njihovih struktur in hematogenih metastaz v drugih organih. Ciljni organi retinoblastoma so možgani, pljuča, kosti in trebušni organi. Ob ustreznem zdravljenju v specializiranih centrih z multifaktorskim kombiniranim zdravljenjem je stopnja preživetja monokularnega retinoblastoma 95%, pri binokularnem pa 85-90%.