loader

Glavni

Retina

Autofluorescenca fundusa

Von Helmholtzov izum leta 1850 prvega klinično uporabnega neposrednega oftalmoskopa je zaznamoval rojstvo sodobne oftalmologije. Neposredna oftalmoskopija in kasneje pojav indirektnega binokularnega oftalmoskopa, špranjske svetilke in različnih visoko dioptričnih asferičnih leč je omogočil pridobivanje slik človeškega očesa in odprl pot za sistematično preučevanje očesnih struktur in patoloških sprememb z neposrednim opazovanjem in vivo..

Čeprav oftalmoskopija ostaja primarna tehnika pregledovanja, ima oftalmolog na voljo veliko število naprednih tehnik slikanja očesnega dna, ki močno razširijo preiskovalčeve sposobnosti..

a) Konfokalna laserska oftalmoskopija. V sodobni fotografiji očesnega dna je zaradi vizualizacije različnih struktur celotno dno osvetljeno s svetlo bliskavico. Pri konfokalni skenirni laserski oftalmoskopiji (cSLO) se laser, osredotočen na majhno točko, hitro premika po mrežnici in tvori rastrsko sliko piksel za pikslom.

Pri ustvarjanju konfokalne slike je zmanjšanje motenja razpršenega svetlobnega sevanja iz sosednjih struktur in s tem povečanje kontrasta. Uporaba več laserskih oddajnikov z različnimi valovnimi dolžinami omogoča, da zaradi različnih lastnosti absorpcije, odboja in vzbujanja dobimo slike mrežnice, RPE in optičnega živca.

Konfokalno slikanje omogoča tudi analizo globoko lociranih struktur mrežnice in vidnega živca, po plasteh, in 3D digitalne rekonstrukcije, na primer s heidelberškim mrežnim tomogramom (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Nemčija). Najnovejši konfokalni optični oftalmoskopi omogočajo ne samo digitalno angiografijo s fluorescein / indocianin zeleno, temveč tudi registracijo avtofluorescence, oblikovanje slik v brez rdečem in infrardečem spektru ter spektralno optično koherenčno tomografijo (OCT, optična koherenčna tomografija (OCT) na enem aparatu), Heidelberg Engineering, Heidelberg, Nemčija).

Svetloba z različnimi valovnimi dolžinami prodre in se različno odraža v različnih strukturah mrežnice.
Zato na istem očesnem dnu, v tem primeru, pri bolniku z Stargardtovo boleznijo,
različne slike in obseg lezij so razkrite v tradicionalni barvni fotografiji (A),
študija fluorescence z uporabo konfokalnega laserskega oftalmoskopa (B) v infrardeči (C) in brez rdeči (D) svetlobi

b) Autofluorescenca mrežnice. Autofluorescenca mrežnice je odvisna predvsem od vsebnosti fluoroforjev v zrncih lipofuscina RPE celic. Tako je neinvazivni indikator stanja RPE in zunanjih plasti mrežnice: povečana avtofluorescenca kaže na patološko kopičenje lipofuscina v postmitotičnih celicah RPE. Zato je to simptom disfunkcije RPE in ga opažamo pri najrazličnejših boleznih mrežnice, na primer pri boleznih Best in Stargardt..
Izginotje avtofluorescence kaže na atrofijo RPE.

Običajno se glava optičnega živca samodejno ne fluorescira, saj celice RPE v območju glave vidnega živca niso prisotne. Vendar je žariščna hiperautofluorescenca patognomonični simptom površinskih druz vidnega živca. Ker je avtofluorescenčno sevanje dva reda velikosti šibkejše od fluorescenčne s fluorescenčno angiografijo, je treba pred uvedbo fluorescenčnega sevanja za angiografijo opraviti študijo avtofluorescenčnega sevanja.

c) Angiografija s fluoresceinom in indocianin zeleno. Digitalna SLO angiografija zagotavlja veliko večjo časovno ločljivost in podrobnosti kot tradicionalna angiografija, ki posname vrsto fotografij. Za razliko od odraslih se angiografija s fluoresceinom (vzbujanje največ 490 nm) in indocianinom zeleno (vzbujanje največ 805 nm) pri otrocih izvaja redko iz več razlogov: indikacije za raziskave pri otrocih so manj pogoste in tudi zaradi praktičnih težav - težje venske dostop (čeprav je možna peroralna uporaba) in problem intravenskega dajanja zdravil na oddelku za otroško oftalmologijo.

Če je izvajanje angiografije za otroka kljub temu prepoznano kot potrebno, ga je treba opraviti z vso potrebno opremo, zdravili in medicinskim osebjem, usposobljenim za oživljanje otrok..

d) Slike v rdečem in infrardečem spektru. Slike v brez rdeče svetlobe so še posebej informativne pri prepoznavanju vaskularnih tvorb in napak v plasti živčnih vlaken. Takšne slike lahko dobimo z nekaterimi optičnimi laserskimi oftalmoskopi in seveda z uporabo zelenega filtra na režni svetilki ali na neposrednem oftalmoskopu. Slike v infrardečem spektru so preučevali pri Stargardtovi bolezni, lahko so zelo informativne pri vizualizaciji subretinalnih tvorb.

e) Slike širokega polja. RetCam (Clarity Medical, Pleasanton, Kalifornija, ZDA) omogoča slikanje širokega polja do 130 °. Ker vizualizira in zabeleži stanje celotnega zadnjega pola in delno oboda mrežnice, se pogosto uporablja za pregled retinopatije nedonošenčkov in dokumentiranje namernih poškodb dojenčkov. Poleg pridobivanja barvnih slik se lahko uporablja za fluorescenčno angiografijo. Sistem zahteva očesni stik.

Staurenghijeva 150 ° kontaktna leča je bila uporabljena pri primernih starejših bolnikih za slikanje širokega polja z visoko ločljivostjo za CFLO, avtofluorescenco, infrardečo in brez rdečo svetlobo, fluorescein in indocianinsko zeleno angiografijo..

Slika RetCam širokega polja normalnega zadnjega pola očesnega dna pri nedonošenčku.

f) ultrafrekvenčna laserska oftalmoskopija z visokofrekvenčnim skeniranjem. Nadaljnji tehnološki uspeh je bil razvoj ultrafrekvenčnega laserskega oftalmoskopa z ultra širokim poljem (Optos, Dunfermline, Velika Britanija). Z uporabo notranjega paraboličnega ogledala lahko skener skozi ozko zenico na eni sliki prikaže do 200 ° notranjega kota, to je več kot 80% celotne mrežnice. To je zelo dobra številka v primerjavi s približno 6 °, 30 ° in 45-55 ° za neposredno in posredno oftalmoskopijo oziroma tradicionalno kamero fundusa. Brezkontaktna metoda, neposredna slika.

Poleg avtofluorescenčne in fluorescenčne angiografije lahko hkrati izvajate tudi lasersko skeniranje v modrem (488 nm, mrežnica), zelenem (532 nm, od senzorične mrežnice do RPE) in rdečem (633 nm, RPE in žilnica) spektru. Glavna omejevalna dejavnika sta strošek študije in otrokova sposobnost, da med manipulacijo mirno sedi pred aparatom in natančno osredotoči svoj pogled na pritrjevalni vir svetlobe..

Konfokalno skeniranje laserske slike z ultra širokim poljem (Optos, Dunfermline, Velika Britanija)
pokriva približno 80% celotne mrežnice na eni sliki skozi nerazširjeno zenico, kot je prikazano na tej sliki.
Ta instrument lahko poleg barvne fotografije zajema ultraširokokotne brez rdečih, samodejno fluorescentnih (prikazanih zgoraj) slik in fluorescentnih angiogramov.
Ta pripomoček bi bilo treba širše uporabljati v otroški praksi..

g) Konvencionalna in spektralna (Fourierjeva) optična koherentna tomografija: "histologija in vivo". Optična koherentna tomografija (OCT) je postala ena najpomembnejših slikovnih tehnik v vsakdanji klinični praksi. Pregled je neinvaziven, prihrani čas, je varen in enostaven za izvedbo, ponovljiv in omogoča meritve preseka v realnem času in 3D meritve. Trenutno je ločljivost OCT tako visoka, da se primerja s "histologijo in vivo" in se imenuje "optična biopsija".

Najvišjo ločljivost OCT dosežemo z uporabo svetlobe (blizu infrardeče, 800-1400 nm), ki se na različne načine odbija od različnih očesnih tkiv. Starejše naprave so za slikanje uporabljale načelo časovne domene in v 1,3 sekunde naredile le 512 A-skeniranj, ki so jih pretvorili v 2D ali 3D slike. Sodobni spektralni (Fourierjev) OCT nam zdaj omogoča izvedbo do 400.000 A-skeniranj na sekundo z ločljivostjo do 3 μm.

OCT zadnjega segmenta omogoča določanje kvalitativnih in kvantitativnih parametrov makule / mrežnice, plasti živčnih vlaken in glave optičnega živca. Te zmožnosti se vse pogosteje uporabljajo pri različnih očesnih in nevroloških boleznih. Predlagana je bila uporaba OCT pri diferencialni diagnozi druzov in edemov glave vidnega živca ter pri spremljanju poteka idiopatske intrakranialne hipertenzije. Za pregled dojenčkov in majhnih otrok so razvili ročne spektralne (Fourierjeve) OCT naprave. Druge indikacije za uporabo pri otrocih vključujejo pretres možganov, zdravljenje cističnega makularnega edema pri uveitisu in horoidalne neovaskularne membrane.

Oftalmološki sistem Spectralis hkrati izvaja konfokalno lasersko oftalmoskopijo z visoko ločljivostjo (infrardeča in ne rdeča svetloba, študije avtofluorescence, angiografija s fluoresceinom in ICG) in spektralni OCT (Heidelberg Engineering), medtem ko tehnologija sledenja očem (spremljanje gibov oči) zagotavlja stabilizacijo slike.

a, b - Spektralna (Fourierjeva) ČDO zagotavlja najvišjo možno ločljivost pri pregledu struktur mrežnice in vidnega živca.
Zrnatost preseka omogoča in vivo in sprotno "optično biopsijo".
V nasprotju s tradicionalnimi biopsijami se tkiva ne odstrani, zato je isto območje mogoče ponovno pregledati za opazovanje.
Slika (A) in (B) prikazujeta normalno anatomijo foveole v prerezu in v 3D (foveolarni refleks),
fovealni klivus in perivoveolarni jašek (obročasti refleks) zdravega 6-letnega dečka.
Papilomakularni snop je jasno razločljiv v obliki postopoma zgoščene površinske plasti živčnih vlaken ganglijskih celic na sliki (A).
c - Konvencionalna ČDO: prečni prerez otroka z X-vezano retinoschisis razkriva shizis v osrednji coni.
d - Spektralni (Fourierjev) OCT, prerez, s cističnim makularnim edemom. Spektralna (Fourierjeva) OCT karta debeline mrežnice pri bolniku z rupturo makule. Edem glave vidnega živca pri 14-letnem bolniku s hidrocefalusom (A, C in D).
Na barvni fotografiji je vidna glava optičnega živca z nejasnimi konturami,
izginotje izkopa, hiperemija, telangiektazija, vijugavost in razširitev krvnih žil, posode skrivajo okoliška neprozorna mrežnična tkiva, vidne so krvavitve v disku in mrežničnih tkivih.
Diska telangiektazije je najbolje videti na brez rdečih svetlobnih slikah (B, drug bolnik).
OCT potrjuje izrazit edem plasti živčnih vlaken kot vzrok za pomemben vid glave optičnega živca (C in D).
Edem glave vidnega živca se je rešil po nujni ventrikulostomiji tretjega prekata. A, B - Pri majhnih otrocih so druzi glave vidnega živca običajno skriti v debelini tkiva, pridejo na površje in postanejo vidni šele s starostjo.
Druseni so običajno naključna izolirana ugotovitev, lahko pa jih spremljajo tudi druge spremembe, kot je makulopatija ali retinopatija, kot pri tem bolniku s pigmentnim retinitisom (A).
Za razliko od edema glave optičnega živca plast živčnih vlaken ni nabrekla in ali ni spremenjena (z globoko potopljenim druzom v zgodnjih fazah) ali atrofična (s površinskim druzom, B).
B - Drusen glave optičnega živca je mogoče prepoznati po njihovi avtofluorescenci, kot je prikazano na sliki, je bila slika pridobljena z uporabo laserskega oftalmoskopa s konfokalnim skeniranjem.
Pri majhnih otrocih pa so druzi pogosto premajhni in zakopani pregloboko v tkivo diska, da bi jih lahko odkrili s študijami avtofluorescence..

Diagnostična oprema oddelka za lasersko kirurgijo mrežnice

Oddelek za lasersko kirurgijo mrežnice je opremljen z najsodobnejšo opremo, ki zagotavlja celotno paleto diagnostik bolezni očesnega dna.

Osnova za multimodalno diagnostiko mrežničnih bolezni so večnamenske naprave Spectralis Multicolor HRA + OCT (Heidelberg Engineering, Nemčija), ki omogočajo fluorescenčno diagnostiko očesnega dna, optično koherenčno tomografijo, vključno z angio-načinom (brez vbrizgavanja barvila), ter avtofluorescenčne študije. Angiografija s fluoresceinskim barvilom se pogosto uporablja za diagnosticiranje vaskularnih in degenerativnih bolezni mrežnice, starostne degeneracije makule (AMD), centralne serozne horioretinopatije (CSH), novotvorb mrežnice in žilnice in drugih. Naprave skupaj s fluoresceinom omogočajo žilno angiografijo z indocianin zeleno tako v mono-načinu kot z dvema barviloma hkrati. To bistveno širi diagnostične sposobnosti študije v smislu odkrivanja latentne horoidalne neovaskularizacije, redkih vrst starostne degeneracije rumene pege in nekaterih novotvorb žilnice.

SPECTRALIS. Multimodalna diagnostična platforma

1. Vizualizacija makularnega območja

2. oktober - napredna vizualizacija vitreoretinalnega vmesnika in žilnice

OCT angiografija - neinvazivno slikanje žil (brez kontrastne injekcije)

Prednosti vizualizacije makularne cone z napravo “SPECTRALIS”:

  • Jasnejša vizualizacija prekrvavitve mrežnice in patoloških vaskularnih tvorb
  • Nove klasifikacije horoidne neovaskularizacije
  • Razkritje novega spektra bolezni - "pahihoroidna stanja"
  • Spreminjanje taktike intravitrealne farmakoterapije in laserskega zdravljenja

Multimedalna diagnostična platforma SPECTRALIS

2. Širokokotno slikanje:

  • Angiografija
  • Avtofluorescenca
  • OKT

Prednosti širokokotnega slikanja SPECTRALIS:

  • Zgodnja diagnoza družbeno pomembnih bolezni (diabetična retinopatija, abiotrofija)
  • Revizija klasifikacij resnosti bolezni
  • Vizualizacija vitreoretinalnega vmesnika na skrajnem obrobju
  • Razvoj novih mikroinvazivnih tehnologij zdravljenja

Komora mrežnice "VISUCAM 500"

Oddelek ima visoko ločljivo digitalno kamero fundusa VISUCAM 500 (Carl Zeiss Meditec, Nemčija), ki omogoča barvno fotografiranje očesnega dna tudi brez razširitve zenice. Posnamete lahko fotografije osrednjih delov mrežnice in obrobja očesnega dna. Kamera lahko fotografira slike fundusa z dodatnimi svetlobnimi filtri, ki zagotavljajo dodatne diagnostične informacije. Nastale fotografije strokovnjaki analizirajo in jih uporabijo za diagnozo, hranijo pa jih tudi v arhivu za dokumentiranje dinamike in pooperativnih sprememb.

Mikroperimetri

Mikroperimetri MP-1 (Nidek, Italija) in MAIA (CenterVue, Italija) se pogosto uporabljata na Oddelku za lasersko mrežnično kirurgijo za oceno funkcionalnih sprememb mrežnice pri bolnikih z makularno patologijo. Tehnika računalniške mikroperimetrije omogoča preučevanje in kvantificiranje svetlobne občutljivosti mrežnice v osrednji regiji, ki v nekaterih primerih bolje odraža stanje vidnega analizatorja kot ostrino vida. Zahvaljujoč samodejnemu sledenju ali sistemu sledenja je ta študija možna tudi, če ni fiksacije pogleda z nizko ostrino vida pri bolnikih s starostno makularno distrofijo, rupturami makule in drugimi distrofičnimi boleznimi osrednjega dela mrežnice.

Fluorescenčna angiografija fundusa

Fluoresceinska angiografija (FAG) očesnega dna (fluoresceinska angiografija, angiografija z natrijevim fluoresceinom) - metoda foto- ali video nadzora prehoda fluoresceina skozi žile sprednjega dela očesa, mrežnice in žilnice.

Pojav fluorescence je sestavljen iz kratkotrajne absorpcije modre svetlobe s fluoresceinom, čemur sledi oddajanje rumeno-zelene. Fluorescenca nastane, ko se vzbujevalni vir svetlobe vklopi in skoraj takoj ustavi po izklopu. PHA temelji na uporabi dveh svetlobnih filtrov: vznemirljivega (modra) in pregradnega (rumeno-zelena).

Cilj študije je bil preučiti anhoarhitektoniko mrežnice in žilnice, značilnosti pretoka krvi skozi te žile, stanje zunanjih in notranjih hematoretinalnih pregrad, disk optičnega živca, redkeje - preučevanje sprednjega dela očesa (veznice in šarenice).

Bolezni očesnega dna: starostna makularna degeneracija (mokra oblika), diabetična retinopatija (DR), okluzija mrežnice, Ealesova bolezen (vaskulitis mrežnice), retinopatija plaščev, angiomatoza mrežnice, intraokularni tumorji, zapletena kratkovidnost visoke stopnje, osrednje serozne horioretinalne bolezni in žilnice, dedne horioretinalne distrofije, angioidne proge mrežnice, patologija vidnega živca itd..

V mnogih primerih PAH omogoča pravočasno diagnosticiranje patoloških sprememb, izbiro ustreznega zdravljenja, vključno z lasersko koagulacijo in antiangiogeno terapijo, ter dinamično spremljanje rezultatov zdravljenja..

Pri izvajanju angiografije sprednjega dela očesa so glavne indikacije tumorji veznice in šarenice, začetna rubeoza šarenice.

Kontraindikacije Razvoj anafilaktičnega šoka in Quinckejevega edema pri dajanju fluoresceina - absolutne kontraindikacije za ponovitev angiografskih študij s fluoresceinom.

Raziskovalna metodologija

Študija se izvaja z zdravili midriaza. Bolnika je treba udobno namestiti in postaviti kamero fundusa (ali lasersko optični oftalmoskop) v pravilen položaj, ki zagotavlja zadostno svobodo gibanja naprave v štirih smereh: gor, dol, desno in levo. Pri fotografiranju obrobja očesnega dna mora bolnik pogled usmeriti v želeno smer.

Študija se začne z barvnim fotografiranjem očesnega dna, fotografiranjem v enobarvni zeleni, rdeči, modri svetlobi in fotografiranjem za avtofluorescenco.

V trenutku vbrizgavanja barvila se zažene kronometer in posname se prva angiografska slika. Od trenutka pojava barvila na očesnem dnu se fotografiranje izvaja z razmikom 1-2 s. S hitrim vnosom fluoresceina (v 2-3 s) se njegova koncentracija v krvi močno poveča, kar izboljša kakovost slik, vendar to poveča tveganje za slabost in bruhanje. Priporočljivo je vbrizgati celotno količino barvila v 8-10 sekundah. Do konca injiciranja barvila mora biti prostor, kjer se izvaja angiografija, temen.

Zdravnika najbolj zanimajo prvih 5-6 posnetkov očesa; po prejemu takoj začnejo streljati na drugo oko. Zadnje slike so posnete 5 minut po injiciranju barvila. Zakasnjene slike se posnamejo po 10, 15 in 30 minutah.

Med študijo je treba stopiti v stik s pacientom in ga na koncu postopka opozoriti na začasno obarvanje kože in sluznic, spremembo barve urina v 24 urah po angiografiji..

Podrobnosti študije

Običajno lahko ločimo naslednje faze raziskav: horoidno, arterijsko, zgodnjo vensko, pozno vensko in recirkulacijsko fazo..

Po hitrem intravenskem injiciranju barvila se luminiscenca horiokapilarjev pojavi po 8-15 sekundah, običajno doseže svoj maksimum v 20-30. sekundi študije. Zgodnja fluorescenca žilnice je neenakomerna. Pogosto opazimo mozaično polnjenje horiokapilar. Fluorescenca ozadja mora postati enakomerna, ko se v žilah na robu optičnega diska pojavi laminarni pretok krvi. V nasprotnem primeru govorijo o patološki zakasnitvi horoidalne fluorescence..

V prisotnosti cilioretinalne arterije jo fluorescein kontrastira hkrati s horoidnim ozadjem, tj. nekaj sekund pred začetkom polnjenja DAC. Barvilo se v CAC pojavi povprečno 12 s po uvedbi. Fluorescein zaporedno zapolnjuje predkapilarne arteriole, kapilare, postkapilarne vene in mrežnične vene.

Parietalno kontrastiranje ven ali pojav laminarnega pretoka krvi je razloženo z razliko v hitrosti centralnega in parietalnega krvnega pretoka. Gibanje krvi z večjo hitrostjo se zgodi v središču vene. Osrednja frakcija ostane dlje temna, ker prenaša kri, ki prihaja z obrobja mrežnice, kamor barva seže z rahlo zamudo, medtem ko kri parietalne frakcije prihaja predvsem iz osrednjega očesnega dna. Žila je popolnoma obarvana po 5-10 s od trenutka pojava laminarnega toka. Fluorescenca mrežničnih žil je postopoma oslabljena, prav tako pa tudi fluorescenca žilnice v ozadju..

Žile žilnice so popolnoma brez barvila do 10. minute študije, vzporedno s tem pa se pojavi postopno obarvanje skleralnega tkiva, intersticijskega tkiva žilnice in bazalne lamine. Med raziskavo se disk optičnega živca postopoma obarva. V primerjavi z osrednjim delom je mogoče opaziti svetlejšo fluorescenco njenih meja. Difuzija barvila zunaj diska običajno ne pride.

Tolmačenje rezultatov

Za pravilno interpretacijo rezultatov raziskave je treba razumeti zunanjo in notranjo hematoretinalno pregrado. Pigmentni epitelij je zunanja hematoretinalna pregrada. Z močnimi medceličnimi stiki preprečuje prehod fluoresceina iz horiokapilar v mrežnico. Pigmentni epitelij, odvisno od stopnje pigmentacije očesnega dna, v takšni ali drugačni meri prikaže horoidalno fluorescenco v ozadju. Notranja hematoretinalna pregrada - stene posod in kapilar mrežnice. Neprepustni so za fluorescein. Ekstravazalno sproščanje barvila se pojavi le, če so poškodovane.

Hipofluorescenca je zmanjšanje ali odsotnost fluorescence tam, kjer bi morala biti. Obstajajo cone fiziološke hipofluorescence, na primer osrednjo foveolarno avaskularno cono lahko definiramo kot hipofluorescenčno območje, obdano s kapilarno anastomotično arkado. Če se odkrije patološka hipofluorescenca, je treba ugotoviti, ali je to rezultat presejanja fluorescence v ozadju ali je povezana s pomanjkanjem perfuzije..

Zaščita (blokiranje ali motenje prenosa) fluorescence - zmanjšanje ali odsotnost normalne fluorescence, kadar obstaja ovira med virom fluorescence in kamero fundusa. Takšna ovira je lahko optični medij z zmanjšano preglednostjo ali patološki material. Pomembno je razlikovati med globokim in plitkim oklopom. Anatomska lokalizacija patologije se določi glede na vaskularno mrežnico in žilnico.

Nenormalna perfuzija - drugi vzrok za hipofluorescenco - je povezana z okvarjeno lokalno perfuzijo in s tem s pomanjkanjem dovajanja barvil na določeno področje očesnega dna. V mrežnici ali žilnici je mogoče opaziti popolno odsotnost ali zmanjšanje perfuzije.

Arterijske motnje opazimo pri okluzijah CAC, njegovih vej in cilioretinalne arterije. Zakasnjeno ali retrogradno polnjenje mrežničnih ven kaže na njihovo okluzijo. Kapilarna hipoperfuzija je opažena pri boleznih, ki jih spremljajo patološke spremembe na posodah mikrovaskularne žile - dilatacija in redčenje kapilar (retinopatija Coats).

Popolno prenehanje kapilarne perfuzije pri diabetični in sevalni retinopatiji, retinopatija pri srpasti celični anemiji vodi do nastanka ishemičnih predelov mrežnice, hipofluorescentnih na angiogramih.

Težave za diagnosticiranje horoidnih perfuzijskih motenj je. Z okluzijami velikih žilnih žil je žarišče hipofluorescence videti kot sektor. Pri številnih boleznih je opažena kombinirana kršitev mrežnice in horoidne perfuzije (karotidna stenoza).

Hiperfluorescenca je patološko povečanje fluorescence, ki je ni opaziti na angiografski sliki normalnega očesnega dna. Pogoje, ki povzročajo hiperfluorescenco, lahko približno razdelimo v tri skupine: anomalije mrežničnih in žilnih žil, nenormalen prenos horeoidne fluorescence in ekstravazalno sproščanje barvila,

Anomalije mrežničnih in žilnih žil praviloma odkrijemo že v zgodnji horoidalni fazi angiografije. Te anomalije vključujejo:

  • vijugavost in dilatacija mrežničnih žil (z venskimi okluzijami ali deformacijami poteka krvnih žil, ki jih povzročajo epiretinalne membrane);
  • anastomoze (arteriovenske anastomoze zaradi okluzije veje osrednje mrežnice, horioretinalne anastomoze pri starostni degeneraciji makule);
  • neovaskularizacija (mrežnica, papilarna, horoidna);
  • anevrizmalna vazodilatacija;
  • mikroanevrizme in telangiektazije;
  • vaskularizacija tumorja (hemangiom mrežnice pri Hippel-Lindaujevi bolezni, horoidalni melanom).

V vseh teh primerih govorimo o vizualizaciji patološko spremenjenih ali novonastalih posod, ki so lahko vir difuzije barvila..

Prenos fluorescenčne žilnice, imenovan tudi "fenestrirana" napaka, je povezan z zmanjšanjem zaščitnega učinka pigmentnega epitelija, ko je poškodovan.

Difuzno povečanje fluorescence v ozadju opazimo pri fiziološki hipopigmentaciji fundusa ali pri albinizmu. O nenormalnem prenosu horeoidne fluorescencije pričajo zgodnji pojav tega učinka hkrati s pojavom barvila v horiokapilarah, povečanje intenzivnosti fluorescence s povečanjem koncentracije barvila v žilnem tkivu, odsotnost širjenja hiperfluorescenčnega območja na območju, nagnjenost k oslabitvi ali izginotju faze fluorescence..

Sproščanje ekstravazalnega barvila (difuzija barvila, uhajanje) se lahko kaže z barvanjem tkiv, obarvanjem tekočine, nakopičene v zaprtem prostoru, ali z difuzijo barve v prosti prostor. Ta pojav najpogosteje opazimo v pozni fazi angiografije..

Pravilna interpretacija angiografskih slik je nemogoča brez poznavanja vzorcev cirkulacije in porazdelitve kontrastnega sredstva v strukturah očesnega dna in brez upoštevanja klinične slike bolezni v vsakem posameznem primeru..

Klinični pomen kvantitativne autofluorescence fundusa pri diabetičnem edemu makule | oko - oko - 2020

Predmeti

pripis

Oceniti intenzivnost signala avtofluorescence fundusa (FAF) in oceniti njegovo povezanost s podatki o vizualni funkciji in optični koherenčni tomografiji (OCT) pri diabetičnem edemu makule (DME).

metode

Pregledali smo 103 oči 78 bolnikov z DMO in 30 oči 22 bolnikov, ki niso DMO. Slike FAF so bile pridobljene z uporabo Heidelberg Retina Angiograph 2, ravni signala FAF pa so bile izmerjene v izbranih podpoljih mreže študije diabetične retinopatije v zgodnjem zdravljenju. Ocenili smo razmerje med FAF kvantifikacijo in logMAR VA in OCT rezultati.

rezultatov

Sto tri oči z DMO so imele nižje stopnje intenzivnosti signala FAF v parafovealnih podpolji v primerjavi s 30 očmi brez DMO. Intenzivnost avtofluorescence v parafovealnih podpoljih je bila negativno povezana z logMAR VA in debelino mrežnice v ustreznih podpoljih. Ravni avtofluorescence v parafovealnem podpolju, razen nosnega podpolja, so bile pri očeh z avtofluorescentnimi cistoidnimi prostori v ustreznem podpolju nižje kot pri tistih brez avtofluorescentnih cistoidnih prostorov. Raven avtofluorescence v osrednjem podpolju je bila povezana z fovealnimi cistoidnimi prostori, ne pa tudi z logMAR VA ali debelino mrežnice na ustreznem območju.

zaključki

Kvantifikacija FAF pri parafoveji je diagnostična in klinično pomembna pri DMO.

Uvod

Diabetična retinopatija (DR), ki je glavni vzrok za motnje vida pri delovno sposobnih bolnikih, je predvsem posledica angiogenih zapletov in diabetičnega edema makule (DME). 1 Diabetes mellitus vodi do kršitve krvno-možganske pregrade, nakopičene krvne komponente v zunajžilnih prostorih pa povečajo zgostitev makule in funkcionalne motnje. 2, 3 Čeprav je nedavna uporaba antivaskularnega endotelijskega rastnega faktorja izboljšala vizualno prognozo pri bolnikih z DME, 4, 5, metoda objektivne ocene kliničnih izidov in patogeneze še ni razvita.

Fluorescentna angiografija, invazivna tehnika, daje kvalitativno in kvantitativno oceno vaskularne hiperpermeabilnosti pri DME. Klinična uporaba optične koherentne tomografije (OCT) meri debelino mrežnice pri zdravih in diabetičnih očeh. Kliniki so pred kratkim začeli opazovati fine patološke strukture intraretinalnih lezij na OCT slikah spektralne domene (SD) z višjo ločljivostjo in zmanjšanim hrupom. 6 Samodejna kvantifikacija debeline mrežnice je med drugim zlati standard za objektivno oceno resnosti DMO; Številne publikacije poročajo o skromni povezavi med debelino rumene pege in okvaro vida pri DMO. 7 Kljub klinični pomembnosti meritev OCT se včasih pojavijo segmentacijske napake notranje omejevalne membrane ali mrežničnega pigmentnega epitelija (RPE), kar povzroči netočne meritve povprečne debeline mrežnice.

Autofluorescenca fundusa (FAF) je še ena metoda za oceno horioretinalnih bolezni. V splošnem velja, da avtoofluorescenčne signale oddaja predvsem lipofuscin v celicah RPE, ki izvira iz ostankov nepopolno prebavljenih zunanjih segmentov fotoreceptorjev in v manjši meri iz retinola ali sorodnih beljakovin v fotoreceptorjih. 8 V patoloških pogojih so poročali o povečanju in zmanjšanju ravni signala FAF. Hipoavto-fluorescenca pogosto ustreza zmanjšanju fluoroforjev pri boleznih na vmesniku fotoreceptor-RPE pri geografski atrofiji ali pigmentozi retinitisa. 9, 10 Makularni pigment blokira avtofluorescenčne signale iz RPE, opsini (ropsopsin ali stožčasti opsini) pa tudi pri zdravih očeh blokirajo vzbujalno svetlobo pri 488 nm, medtem ko je natančno določena hiperautofluorescenca razmejena na območjih, ki ustrezajo fovealnim cistoidnim prostorom v okluziji DMO in mrežnice. 11, 12, 13 Nedavna objava je pokazala, da so regije avtofluorescentnih cistoidnih prostorov klinično pomembne za oči, zdravljene z bevacizumabom. 14 FAF se lahko potencialno uporablja tudi za spremljanje sprememb RPE po fotokoagulaciji mrežnice. Poleg tega naj bi edematozne spremembe na mrežničnem parenhimu blokirale avtofluorescenco in hkrati znižale ravni signala FAF v edemu makule zaradi žilne bolezni mrežnice. Težko pa je izmeriti intenzivnost avtofluorescence, ker pri diabetičnih bolnikih roženica in leča modulirata nivo signala. 16, 17

Raziskali smo novo metodo za kvantificiranje relativnih ravni intenzivnosti FAF v izbranih podpoljih tabele DMO zgodnje zdravljenje diabetične retinopatije (ETDRS) in ocenili klinični pomen glede na rezultate OCT..

Materiali in metode

Bolniki

Za nazaj smo pregledali 103 oči 78 bolnikov (povprečno 63,5 ± 9,9 leta; razpon 33–84), ki so od junija 2010 do junija 2013 obiskovali oftalmološki oddelek Univerzitetne bolnišnice v Kjotu. Dva očesa sta imela blago neproliferativno diabetično retinopatijo (NPDR), 64 oči je imelo zmerno NPDR, 19 oči je imelo hudo NPDR in 18 oči je imelo proliferativno diabetično retinopatijo (PDR). Kriteriji za vključitev so bili prisotnost DMO s sodelovanjem centra na podlagi meritev OCT in prisotnost dovolj kakovostnih slik SD-OCT in FAF od istega dne. Izključili smo osem oči, pri katerih so hude intraretinalne lezije, ki vsebujejo mikroanevrizme, krvavitve v mrežnici in toge izločke, blokirale signale avtofluorescence iz RPE v katerem koli podpolju notranjega obroča (1-3 mm) ali osrednjem podpolju mreže ETDRS. Druga merila za izključitev so bila prisotnost katere koli druge horioretinalne bolezni, vključno s starostno makulopatijo in starostno degeneracijo rumene pege, huda motnost medijev, zgodovina zdravljenja DME, operacija sive mrene v treh mesecih ali katera koli večja operacija, razen odstranjevanja sive mrene v 1 letu. Ocenili smo tudi 30 oči pri 22 bolnikih z DR, vendar nobenega klinično pomembnega edema makule ali DMO s prizadetostjo centra, ki bi se ujemali glede na starost in resnost DR (19 zmernih oči NPDR, 5 hudih oči NPDR in 6 oči PDR) ta je služil kot kontrolna skupina. Šest oči z DMO ali eno oko brez DMO je bilo psevdofakično. Vse študije in meritve so se držale načel Helsinške deklaracije. Odbor za etiko Medicinske fakultete Univerze v Kjotu je odobril študijski protokol. Udeleženci so po celoviti razlagi narave in možnih posledic študije dobili soglasje.

Optična koherentna tomografija

Po obsežnih oftalmoloških pregledih, vključno z merjenjem najbolje popravljene ostrine vida (VA), biomikroskopijo s špranjsko svetilko in barvnim fotografiranjem fundusa, so bile makularne rezine skenirane s pomočjo SD-OCT (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Nemčija). z naknadno oceno kvalitativnih in kvantitativnih parametrov ČDO. Izmerili smo srednjo debelino mrežnice osrednjega podpolja in štiri kvadrante (zgornji, nosni, spodnji in časovni) notranjega obroča (1-3 mm) mreže ETDRS z uporabo dvodimenzionalne OCT karte, izdelane z rastrskimi skeni, kot je bilo opisano prej. Ocenili smo tudi kvalitativne parametre OCT: prisotnost fovealnih cistoidnih prostorov in fovealnega seroznega odmika mrežnice (SRD) ter stanje zunanje omejevalne membrane (ELM) v fovei. 18, 19, 20 Ti parametri so bili uporabljeni za nadaljnjo analizo in primerjani z intenzivnostjo signala FAF..

Autofluorescenca fundusa

Slike makule FAF so bile pridobljene z uporabo optičnega laserskega oftalmoskopa (Heidelberg Retina Angiograph 2, Heidelberg Engineering). Signali avtofluorescence skozi 500 nm filter z laserskim vzbujanjem 488 nm so bili zaznani v območju 30 × 30 stopinj s središčem na fovei. Raven ojačanja je prilagojena tako, da na eni optično prebrani sliki poudari glavne posode in disk, čemur sledi povprečenje za zadostno kakovost.

Nato smo na slikah FAF kvantificirali relativne ravni avtofluorescence v posameznih kvadrantih notranjega obroča in sredinskega podpolja mreže ETDRS (dodatna slika). Z uporabo programske opreme Image J (National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA) smo izmerili in povprečili ravni avtofluorescenčnih signalov kot "povprečno intenzivnost avtofluorescence" v posameznih podpoljih. Kvantificirali smo povprečno intenziteto signala 1000 pik na optičnem disku, kjer RPE in fotoreceptorji na posameznih slikah niso kot ničelna točka. Vrednosti 1 je bila dodeljena jakosti signala na območjih zunaj mreže ETDRS (

6 mm), ker je bila nenormalna hiper-autofluorescenca ali hipo-autofluorescenca označena predvsem v mreži ETDRS (

6 mm), ravni signala zunaj mreže ETDRS pa so znižale le intraretinalne lezije in vaskularna mrežnica. Tako smo s pomočjo programske opreme Image J izračunali povprečne ravni signalov 1000 slikovnih pik z najvišjimi signali v posameznih kvadrantih (zgornjem, nosnem, spodnjem in časovnem) zunaj mreže in nato povprečje teh podpolj (imenovane intenzivnosti avtofluorescence na območjih zunaj mreže ETDRS ). Relativno intenzivnost avtofluorescence smo izračunali po formuli:

kjer autofluo označuje intenzivnost avtofluorescence.

Ocenili smo skladnost vrednosti med dvema neodvisnima ocenjevalcema (koeficient korelacije znotraj razreda, 0,993), povprečje pa smo uporabili za nadaljnjo analizo..

Ocenili smo tudi povišane ravni FAF na območjih, ki ustrezajo cistoidnim prostorom, in jih v tej študiji imenovali avtofluorescentni cistoidni prostori. Makularni pigmenti so prisotni predvsem v zunanji pleksiformni plasti (OPL) v makuli in blokirajo avtofluorescenčne signale iz RPE pri zdravih očeh. Dobro začrtana ovalna ali krožna območja z višjimi ravnmi signalov FAF so bila na OCT slikah razporejena okoli makule v očeh s cistoidnimi presledki. 11, 12, 13 Nato smo ocenili prisotnost avtofluorescentnih cistoidnih prostorov v posameznih podpoljih mreže ETDRS.

Statistična analiza

Rezultati so izraženi kot povprečje ± standardni odklon. Studentov t-test je bil uporabljen za primerjavo kvantitativnih podatkov z normalno porazdelitvijo in enako varianco. Podatki so bili analizirani z Mann-Whitneyjevim U-testom za populacije z nenormalno porazdelitvijo ali neenakomerno varianco. Za testiranje statistične korelacije je bila izvedena univariatna linearna regresijska analiza. R

Reprezentativni primeri. (a, d, g, j) zdravo oko, (b, e, h, k) oko z DR, vendar ni klinično pomemben edem makule ali DMO, povezan s središčem, in (c, f, i, l) oko z vključenim DMO centrom. 2D OCT karta prikazuje prisotnost (f) ali odsotnost (d, e) zadebelitve rumene pege v primerjavi z barvnimi fotografijami fundusa (a - c). Slika FAF v očesu z DR, ne pa z DMO, močno zmanjša intenziteto signala v fovei (h, k), podobno kot pri zdravem očesu (g, j). Za primerjavo je v očesu vidno veliko območje z zmanjšanimi signali FAF z vključenim središčem DMO (i, l). (j - l) Ravni signalov, ki prečkajo foveo (rumene puščice) na slikah FAF (tretja vrstica).

Slika v polni velikosti

Povezava logMAR VA s srednjo intenzivnostjo signala FAF v (a) osrednjem, (b) zgornjem, (c) nosnem, (d) spodnjem in (e) časovnem podpolju mreže ETDRS v DMO.

Slika v polni velikosti

Povezava med močjo signala FAF in rezultati ČDO

Nedavne publikacije so poročale, da je bila hiperautofluorescenca razmejena v regijah, ki ustrezajo cistoidnim prostorom, zaradi česar smo morali raziskati razmerje med avtofluorescentnimi cistoidnimi prostori in intenzivnostjo avtofluorescence. 11, 12, 13 Petindevetdeset oči (92,2%) z avtofluorescentnimi cistoidnimi prostori v osrednjem podpolju je imelo večjo intenzivnost signala FAF kot osem oči brez njih (dodatna tabela S1). Pogostost avtofluorescentnih cistoidnih prostorov v parafovealnih podpoljih je bila nižja kot v osrednjem podpolju. Oči z avtofluorescentnimi cistoidnimi prostori v parafovealnih podpoljih, razen nosnega podpolja, so imele v ustreznih podpoljih nižjo intenziteto signala kot oči brez avtofluorescentnih cistoidnih prostorov (dodatna tabela S1). Pokazali smo, da so srednje debeline mrežnice korelirale negativno z intenzivnostjo signala FAF v posameznih parafovealnih podpoljih, čeprav ni bilo povezave med debelino osrednjega podpolja (CSF) in osrednjo intenzivnostjo avtofluorescence (tabela 2, slika 3).

Tabela v naravni velikosti

Dva reprezentativna primera z vključenim DMO centrom. (a, c) Oko z območji z zmerno zmanjšano avtofluorescenco ima zadebelitev rumene pege (661 μm) in blago okvaro vida (najbolje popravljena decimalna ostrina vida (BCVA), 1,0). (b, d) Oko z velikimi površinami makularne hipoautofluorescencije ima večje zadebelitev osrednjega podpolja (746 μm) in močno upadanje vida (BCVA, 0, 3).

Slika v polni velikosti

Ocenili smo razmerje med intenzivnostjo signala FAF in kvantitativnimi ali kvalitativnimi parametri OCT v fovei in ugotovili, da je debelina CSF negativno povezana s srednjo intenzivnostjo avtofluorescence v parafovealnem podpolju, ne pa tudi z osrednjim podpoljem (dodatna tabela S2). Med tremi fovealnimi patologijami fovealni cistoidni prostori ali SRD pogosto prispevajo k zadebelitvi makule, zaradi česar smo raziskali razmerje med srednjo intenzivnostjo avtofluorescence in temi ugotovitvami ČDO. Oči z fovealnimi cistoidnimi prostori na slikah OCT so imele višje signale FAF v osrednjem podpolju kot oči brez fovealnih cistoidnih prostorov; v parafovealnih podpoljih ni bilo razlike v nivoju signala FAF (dodatna tabela S3). Ugotovili smo, da v nobenem podpolju med očmi z in brez fovealnega SRD ni bistvenih razlik v stopnjah avtofluorescence (dodatna tabela S4). Nazadnje so imele oči z okvarjenim ELM nižje signale FAF v zgornjem in časovnem podpolju kot pri očeh z nepoškodovanim ELM (dodatna tabela S5).

diskusija

Številne publikacije so kvalitativno ocenile hiperautofluorescenco na območjih, ki ustrezajo fovealnim cistoidnim prostorom v DMO. 11, 12, 14 Chung et al. 14 je ugotovil povezavo med vizualno prognozo in področji hiperautofluorescence v fovei v očeh, zdravljenih z bevacizumabom. Sedanja študija je uvedla metode za kvantificiranje ravni signala na slikah FAF in ugotovila razlike v stopnjah signala FAF v parafovealnih podpoljih med očmi z DMO in brez njega. To kaže na diagnostično vrednost teh rezultatov, čeprav smo morali razmisliti o omejitvi manj kontrolnih vzorcev oči. LogMAR VA je tudi negativno koreliral s povprečnimi signali FAF v posameznih parafovealnih podpoljih, zlasti v nosnem podpolju. To nakazuje, da je količinska opredelitev intenzivnosti FAF v parafovealnih regijah lahko nov pokazatelj okvare vida pri DMO..

Kvantifikacija ravni signala FAF je razjasnila klinični pomen parafovealne hipoautofluorescence v DMO. Splošno sprejeto je, da je VA odvisna od sposobnosti stožečnih fotoreceptorjev v osrednjem podpolju, da zaznajo svetlobo, ki se prenaša skozi sekundarne ali terciarne nevrone v notranje plasti mrežnice v parafovealnih regijah. 21 Ker je hipoautofluorescenca povezana s povečanjem debeline mrežnice v parafovealnih podpoljih, lahko domnevamo, da hipoautofluorescenca odraža avtofluorescenco, ki jo blokira mrežnični parenhim, kar moti prenos signala iz fotoreceptorjev fovealnega stožca. 18 Vendar je bila debelina CSF negativno povezana tudi z ravnmi signala FAF v parafovealnih regijah, kar lahko kaže le na statistično korelacijo.

Upoštevali smo več možnosti za hipoavtofluorescenco v parafovealnih podpoljih, in sicer blokirano avtofluorescenco in zmanjšane fluorofore. Pogosto smo ugotovili zmanjšanje signalizacije FAF okoli avtofluorescentnih cistoidnih prostorov v parafovealnih regijah, kar se je zdelo, da ustreza cistoidnim prostorom v OPL na slikah OCT. 14, 18, 22, 23, 24 Lahko domnevamo, da komponente ekstravasirane krvi v OPL vsebujejo neznane materiale, ki blokirajo avtofluorescenco ali zmanjšajo prosojnost rezidenčnih celic. Optična gostota komponent fotoreceptorja se včasih lahko poveča na neperfundiranih območjih, kar lahko povzroči blokirano avtofluorescenco in sočasno hipoautofluorescenco. 25, 26 Druga razlaga bi lahko bile spremembe izvora fluoroforjev. Ekstravazirane krvne komponente iz mrežnice žilnice lahko vplivajo na metabolizem fotoreceptorskih celic in sočasne spremembe fluoroforjev v teh celicah ali zmanjšajo promet njihovih zunanjih segmentov, kar lahko privede do zmanjšanja kopičenja lipofuscina. 27 Ker sladkorna bolezen prizadene funkcije RPE, je druga možnost, da se lahko fagocitoza zunanjih segmentov fotoreceptorjev zmanjša s sočasnim zmanjšanjem števila fragmentov fluoroforja, vključno z lipofuscinom. 28, 29

Nismo našli povezave med parafovealnimi signali FAF in fovealnim SRD. SRD se v očeh z DMO pogosto razširi na parafojo in lahko vpliva na stopnjo avtofluorescence. V očeh z osrednjo serozno horioretinopatijo lahko subretinalna tekočina blokira avtofluorescentne signale iz RPE ali prepreči fagocitiranje celic RPE z zunanjimi segmenti fotoreceptorja. 30 Vendar se robovi hipoavtofluorescenčnih regij v večini DMO oči ne ujemajo popolnoma s področjem SRD, kar kaže na vsaj nekatere razlike v njihovi patogenezi..

Signalne ravni FAF v osrednjem podpolju so povezane s prisotnostjo fovealnih cistoidnih prostorov, kar je lahko v skladu s študijami, ki so opisale hiperautofluorescenco na območjih, ki ustrezajo fovealnim cistoidnim prostorom. 11, 12, 14, 31 Poročali so, da so območja avtofluorescentnih cistoidnih prostorov v fovei povezana z okvaro vida, debelino mrežnice in poškodbami fotoreceptorjev. 14 Vujošević in sod. 12 je poročal, da imajo oči z avtofluorescentnimi cistoidnimi prostori z več pikami šibkejšo VA kot oči z eno samo točko. V primerjavi s temi publikacijami nismo ugotovili diagnostičnega ali kliničnega pomena povprečnih ravni avtofluorescence v osrednjem podpolju. Predvidevali smo, da lahko žariščna hiperautofluorescenca v fovealnih cistoidnih prostorih prepreči razpršeno hipoautofluorescenco zaradi več možnih mehanizmov. 32 To kaže na omejitev raziskovalnih metod. Nadaljnje raziskave bi morale pojasniti, kako so bili objektivni cistoidni prostori objektivno ocenjeni na slikah FAF. Poleg tega vaskulatura mrežnice, krvavitve in togi izločki blokirajo avtofluorescentne signale v parafovealnih podpoljih, kar lahko v manjši meri zmanjša srednjo intenzivnost FAF..

Nedavna študija je pokazala, da na stopnjo avtofluorescence pri zdravih ljudeh vpliva več dejavnikov: bolnikovo ozadje, to je starost, rasa, spol in kajenje, ter slikovne tehnike, to je fokus, poravnava središča in odprtina. Poleg tega lahko roženica ali leča pri diabetičnih bolnikih oddaja avtofluorescentne signale. 16, 17 To nas je spodbudilo, da raziščemo relativne ravni avtofluorescence v makularnih podpoljih v primerjavi z ETDRS signali zunaj mreže, čeprav nedavna publikacija opisuje metodo za kvantificiranje signalov FAF z uporabo optičnega laserskega oftalmoskopa, opremljenega z notranjo referenco avtofluorescence. 33 Prednost te metode je, da so se ravni signala FAF prilagajale interno na posameznih slikah, relativne ravni avtofluorescence pa so bile nekoliko neodvisne od avtofluorescence optičnega medija. Dejansko nismo ugotovili razlike v relativni intenzivnosti FAF med fakičnimi in psevdofakičnimi očmi z DMO (podatki niso prikazani). Vendar nismo mogli oceniti absolutne pomembnosti ravni FAF v primerjavi z metodami, ki so jih opisali Greenberg in sod. 33

Kljub klinični pomembnosti FAF v sedanji študiji menimo, da je OCT zlati standard za diagnozo in zdravljenje DMO. 7, 34 OCT zagotavlja kvalitativne in kvantitativne parametre, pomembne za DMO, čeprav traja dlje, da dobimo visokokakovostne slike SD-OCT. 35, 36, 37, 38 FA, invazivna metoda, kaže žilno hiperpermeabilnost in neperfuzijska območja. Hipo-avtoofluorescenca lahko ustreza edematoznim spremembam ali intraretinalnim lezijam, kot smo že omenili, čeprav FAF teh lezij ne razlikuje. Ker je slikanje FAF neinvazivno in je na voljo v nekaj sekundah, lahko zdravniki s to tehniko odkrijejo DMO. Tudi barvna fotografija fundusa je neinvazivna, čeprav ima manj možnosti za zaznavanje DMO.

V sedanji študiji smo prvič pokazali klinični pomen kvantificiranja FAF pri DMO v primerjavi z rezultati OCT in potencialno koristnost FAF za presejanje DMO.

Pregled fundusa s fluorescenco

Fluorescenca fundusa (FAGD) je najučinkovitejša metoda, ki po svoji učinkovitosti presega celo tako napredno tehniko, kot je optična koherenčna tomografija. Oftalmologi neposredno trdijo, da fluorescenčne angiografije mrežnice ni vredne in popolne alternative.

Fizični pojav fluorescence je sestavljen iz absorpcije visokoenergijskih kvantov svetlobe z nekaterimi snovmi, čemur sledi emisija drugega kvanta, snov pa zapusti vzbujeno stanje in se nato spremeni v nevtralno. Torej je fluorescenca vedno sekundarna, te snovi same ne morejo oddajati svetlobe, temveč to lahko storijo šele po vzbujanju z drugim sevanjem..

Na tem temelji mehanizem za preučevanje očesnega očesa z metodo vnosa v telo neškodljivih snovi, ki lahko po izpostavljenosti svetlobi fluorescirajo..

Bistvo metode

Seveda je od ogromne količine snovi in ​​spojin, ki lahko fluorescirajo, le nekaj dobesedno neškodljivih za vnos v krvni obtok. V praksi FAGD uporablja samo eno dolgo odobreno spojino, imenovano dinatrijeva sol fluoresceina ali uranina. Suha snov, pripravljena za uporabo, je fino dispergiran rdeče-oranžen prah, slabo topen v vodi. Raztapljanje je najbolje narediti z rahlim segrevanjem topila.

Koncentracija raztopine se prilagodi na 10%, kar približno ustreza pH krvi 7,4, za boljšo združljivost zdravila s sistemi za vzdrževanje življenja v telesu. To ne zanika cele vrste varnostnih ukrepov za pacienta, vključno z opremo za nujno pomoč, razpoložljivostjo niza antihistaminikov, vključno z močnimi, za vzdrževanje srčne aktivnosti.

Vse to lahko zahtevajo osebe s preobčutljivostjo na sestavine zdravila: čeprav je uranin priznan kot varna snov, lahko usodno vpliva na ljudi s hipoalergeno reakcijo nanj, vse do pljučne odpovedi in Quinckejevega edema. In za tiste, ki to posebno zdravilo dobro prenašajo, lahko njeno dajanje povzroči slabost ali celo bruhanje, omotico, izgubo orientacije v vesolju, glavobole.

Študije mrežnice (kot tudi sprednjega dela očesa) z uporabo fluorescentne angiografije so postale možne šele z razvojem digitalne foto in video opreme, ki lahko posname več deset slik na sekundo pri danih visokih vrednostih fotosenzibilnosti senzorja, in to pri zelo nizki stopnji osvetlitve... Prej, v dneh analogne fotografije, ko je trajalo veliko časa za obdelavo filma in papirja, metoda ni bila tako razširjena - čeprav se sama angiografija v snovi, ki jo vznemirja fluorescenca, uporablja že od leta 1961..

Shema

Kako te raziskave delujejo? Posneta je serija slik. Obarvane so, čeprav je vsaka serija izvedena v enobarvni različici, torej v rdeči, modri, zeleni. Te slike so kontrolne slike, tako da jih je mogoče v prihodnosti primerjati s tistimi, pridobljenimi po dajanju fluoresceina..

Uvedba atropina ali podobne snovi povzroči paralizo zdravila (midriaza) zenice, tako da lahko dolgo ostane v maksimalno odprtem položaju (do 40 minut).

Raztopina dinatrijevega fluoresceina se vbrizga v veno na predhodno najdeni točki znotraj zavoja komolca. Hitrost njegovega širjenja po krvnem obtoku in s tem hitrost doseganja obrobnih delov krvnega obtoka, vključno z očesnimi jabolki, je odvisna tudi od hitrosti vnosa snovi v veno..

Barva hitro pride do krvnih žil skozi mrežnico, dobesedno v nekaj sekundah. Od trenutka, ko se injiciranje začne, začne kronometer slediti časovni dinamiki procesa in posname se prva angiografska fotografija. Ko se snov pojavi v posodah, se fotografiranje nadaljuje s hitrostjo 1-2 posnetka na sekundo.

Kako deluje barvilo

Običajna hitrost vnosa uranina v veno je običajno taka, da se celotna količina zdravila, ki je v brizgi, vbrizga v 8-10 sekundah. Toda včasih je potreben visok kontrast dobljenih slik, potem je priporočljivo, da bolnika že vnaprej opozorite (pri večji hitrosti dajanja zdravil so možni napadi slabosti ali celo bruhanja), vnesite ga v 2-3 sekundah. Koncentracija fluoresceina v krvi močno skoči, kar 2-3 krat poveča kontrast nastalih fotografij.

Več fluorescence je, bolj prizadete žile so v očesu. Dejansko že sama metoda raziskovanja s fluorescentno kontrastno tekočino temelji na dejstvu, da endotelij, ki obdaja stene vseh krvnih žil, deluje kot neprepustna ovira za toksine in tujke. Če se krši celovitost endotelija, se prepustnost in prepustnost kapilar zmanjša, barva, kot tujka, z njo ne zamuja več, in način osvetlitve mrežnice z modro svetlobo z valovno dolžino 465-475 nm, ki se vklopi v tem trenutku, začne sevati fluorescentno snov. V odgovor na to injicirano zdravilo začne žareti z vzbujeno rumeno-zeleno svetlobo z valovno dolžino 520-530 nm, slika žilnih lezij pa je videti kot na dlani.

Možni raziskovalni cilji

  • Sestavljanje "vaskularnega zemljevida" mrežnice, njene angioarhitektonike.
  • Značilnosti krvnega obtoka v posodah mrežnice (v žilnici).
  • Stanje hematoretinalnih pregrad.
  • Študija glave vidnega živca, stopnja njene možne poškodbe.
  • Manj pogosto pregled stanja veznice in šarenice.

Indikacije v oftalmologiji

  1. Kratkovidnost, ki pri visokih nastavitvah dioptrije lahko negativno vpliva na zdravje očesa.
  2. Možnost nastanka krvnih strdkov v mrežnici in v glavni očesni veni. Ogroža slepoto.
  3. Melanomski pigmenti, ki jih najdemo v šarenici in mrežnici.
  4. Odkrivanje odmika mrežnice - za preprečevanje popolne izgube vida.
  5. Venske in kapilarne rupture s krvavitvami pri diabetes mellitusu.
  6. Z nevrofibromatozo - dedna lezija pigmentnih in živčnih celic.

V večini primerov lahko zdravnik s pomočjo FAGD prepozna očesne patologije, izbere terapevtske metode do laserske koagulacije mrežnice v primeru njene odlepitve in spremlja rezultate predhodno izvedenih zdravstvenih ukrepov.

Angiografski pregled sprednjega dela očesa se izvaja manj pogosto. Glavne problematične točke v njem bodo neoplastične bolezni očesne veznice in šarenice ter nastop rubeoze šarenice, to je videz novonastalih krvnih žil na njej.

Napredek raziskav

Študije mrežnice so razdeljene na:

  • Horoidna faza s preučevanjem celotne žilne mreže, ki pokriva mrežnico;
  • Arterijska;
  • Zgodnja venska;
  • Pozne venske;
  • Kroženje.

Ko se barvilo hitro vbrizga v veno, se pri 8–14 sekundah izpostavljenosti modri svetlobi pojavi njegov rumeno-zeleni sij v horiokapilarah, ki doseže največ v pol minute. Za zgodnjo fluorescenco je značilna nepravilnost, polnjenje mrežničnih kapilar, njihov "mozaik". Enakomerna fluorescenca postane v času pojava laminarnega venskega krvnega obtoka na robu glave vidnega živca (disk optičnega živca). Če se to ne zgodi, lahko govorimo o patološki naravi fluorescence mrežnice..

Še preden se osrednja arterija mrežnice (CAS) napolni z barvilom, jo ​​bo fluorescein kontrastno obarval hkrati z obarvanjem kapilar fotosenzibilne plasti fundusa. To se bo zgodilo približno 12 sekund po vbrizganju fluoresceina v veno s postopnim polnjenjem žil v naslednjem zaporedju: najprej se napolnijo prekapilarne arteriole, kapilare, nato postkapilarne vene in zadnje - mrežaste vene.

Hitrost pretoka krvi v parietalnih predelih posod in v njihovem osrednjem kanalu, na sredini odseka, se znatno razlikuje - na stenah je precej nižja. Kri v središču posode sveti manj, ker prihaja iz oddaljenih predelov mrežnice, kamor se uranin dostavlja z zamudo, medtem ko pretok krvi v bližini sten posode prej vstopi iz osrednjih predelov očesnega dna. Zato se popolno obarvanje vene pojavi v 10-12 sekundah in luminiscenca mrežničnih žil hitro oslabi, skoraj sočasno z luminiscenco žilnice v ozadju..

V posodah mrežnice 10 minut po začetku angiografije ni barvil. Barva, ki izstopa iz žilnega sistema mrežnice, intenzivno obarva beločnice, tkiva žilnice in bazalno ploščo. Med študijo se pojavi tudi intenzivna barva optičnega diska s fluorescenco njegovih meja, ki bo svetlejša kot v središču diska. Zunaj diska ni difuzije barvila.

Branje angiogramov

Zdravnik mora biti sposoben brati in razlikovati med učinki izpostavljenosti fluorinoforu na hematoretinalne pregrade. Notranja pregrada so mrežnice, skozi katere vbrizgano barvilo ne bo šlo. Njihova prepustnost postane mogoča le, če so poškodovane. Zunanja pregrada je pigmentni epitelij z močnimi medceličnimi vezmi, ki preprečujejo, da bi barva iz horiokapilar prodirala v mrežnico. In ščiti, odvisno od količine pigmenta v očesu, fluorescenca žilnice v ozadju.

Kaj pomeni hipofluorescenca?

Zgodi se, da fluorescenca med angiografijo ni ali je bistveno manjša, kot bi morala biti v normalnem stanju organa. Ugotoviti je treba, ali je taka hipofluorescenca posledica presejanja ozadja ali pomanjkanja normalnega pretoka krvi v mrežnici in sosednjih tkivih..

Zaščita

Ko je normalna fluorescenca zmanjšana ali je popolnoma odsotna zaradi ovire med njenim izvorom in očesno komoro, se to dejanje imenuje zaščita. To je lahko predmet z nezadostno preglednostjo (zamegljena leča) ali patološka pregrada (krvni strdek v steklastem telesu). Naloga zdravnika je ločiti med globoko in površinsko oviro.

Nenormalna perfuzija

Je drugi najpogostejši vzrok za hipofluorescenco. Povezan je z nepravilnostmi v perifernem pretoku krvi in ​​s tem s pomanjkanjem barvila na želenih predelih mrežnice. Ko se polnjenje ven upočasni (ali njihova retrogradnost), lahko govorimo o okluziji, torej kršitvi prehodnosti krvi v njih. Šibka kapilarna mikrocirkulacija krvi (hipoperfuzija) je pogosto opažena v prisotnosti patologij žil glavnega mikrocirkulacijskega kanala, obstoječe patološke vazodilatacije in retinopatije Coates - redkost kapilarne mreže.

Patologijo v obliki popolne prekinitve kapilarne mikrocirkulacije lahko prepoznamo pri retinopatiji, ki je posledica diabetesa mellitusa ali sevalne poškodbe. Retinopatijo lahko povzroči tudi anemija srpastih celic z nastankom ishemičnih področij - vse nepravilnosti bodo na angiorgamu hipofluorescentne.

Odpovedi horoidne perfuzije

Hiperfluorescenca

Nenormalno povečanje svetilnosti na slikah fundusa. Lahko se imenuje:

  • Odstopanja v razvoju perifernih mrežničnih žil.
  • Nenormalnosti prenosa horoidne fluorescence.
  • Ekstravazalno (skozi zakrčene žile) odstranjevanje fluorenofora.

Žilni patologi

Odkrijejo jih že v prvi fazi angiografije, v prvih deset sekundah. Takšne anomalije vključujejo vijugavost krvnih žil, prisotnost pregrad, membran v njih; anastomoze, anevrizme, mrežnični hematomi. Vse te nepravilnosti so vir difuzije fluorescentnega barvila, ki ga bo spremljal zdravnik, ki bo opravil angiografski pregled..

Epitelijski pigment, če je kakršne koli poškodbe, lahko tudi zmanjša svoj pregradni učinek med prenosom horoidne fluorescence.

Povečanje luminiscence v ozadju kot posledica difuzije membrane ali žil (s poškodbami njihovih sten) je mogoče opaziti ob pomanjkanju pigmentov v očesu zaradi fizioloških razlogov ali albinizma - prirojeno nenormalno pomanjkanje pigmenta v očesnih tkivih.

Slike, pridobljene kot rezultat FAGD, je mogoče pravilno razlagati le, če poznamo pravilnost normalnega in nenormalnega krvnega obtoka v strukturah mrežnice ter jasno klinično sliko vsakega primera bolezni in razumevanje porazdelitve barvila med fluorescenčno angiografijo..

Prednosti metode FAGD

Dejansko je metoda fluorescenčne angiografije edinstvena in v kombinaciji z računalniško obdelavo dobljenih podatkov je malo verjetno, da se bo v prihodnjih desetletjih pojavilo kaj podobnega po učinkovitosti. Kemično je mogoče izboljšati lastnosti kontrastnega fluorescentnega vbrizganega v veno, kar bo danes varnejše in dostopnejše za alergene bolnike..

Sama tehnika fluorescentne osvetlitve žilnega omrežja do najmanjših vej kapilar in njihova jasna razločljivost na slikah omogoča podrobno analizo stanja diagnoze, ki ne omogoča dvojnih interpretacij videnega.

Možni neželeni učinki

FAGD je v večini primerov varna metoda za pregled mrežnice. Vse možne stranske težave lahko razdelimo na

  1. Blaga, na primer slabost ali redkejše bruhanje.
  2. Zmerni, kot so avtonomni simptomi, možni v stopnji izgube zavesti, izpuščaji na okončinah in telesu, srbenje.
  3. Težko. Sem spadajo anafilaktični šok in Quinckejev edem, ki sta lahko usodna. Takšni primeri so opisani v medicinski literaturi. So izredno redki, vendar ne smemo zanemariti njihovih možnih pojavov..

Manifestacije hudih primerov je treba označiti kot kategorične kontraindikacije za uporabo dinatrijevega fluoresceina.

Fluorescenca sprednjega očesa

Za določitev patologij v sprednjem očesnem sektorju se metoda uporablja nekoliko redkeje, vendar še vedno precej pogosto v primerjavi z drugimi tehnikami strojne opreme v obliki radiografije ali računalniške tomografije. Običajno uporabljam FAGD v mikrokirurgiji med predoperativno diagnostiko:

  • Motnje prekrvavitve mrežnice;
  • Motnje žilne prevodnosti beločnice ali roženice;
  • Trebuh roženice;
  • Distrofija roženice ali globoka travmatična brazgotina;
  • Konjunktivni tumorji;
  • DrDeramus;
  • Vnetje očesne roženice.

V obdobju rehabilitacije po oftalmoloških operacijah bo morda treba nenehno spremljati stanje mikrocirkulacije v vidnih organih in pravočasno prepoznavati zaplete. V primerih keratotomije (obnova normalnega vida s kirurškim posegom na roženici), keratoplastike (presaditev roženice) in psevdofakije (presaditev umetnih leč) bo tudi uporaba FAGT dokaj učinkovita in upravičena.

Zaključek

Fluorescentna angiografija je bila in ostaja praktično edini način za natančno diagnosticiranje možnih bolezni, ki se pojavljajo na očesnem dnu in mrežnici. Pomanjkljivosti metode v obliki alergijske nestrpnosti do zdravila, vbrizganega v veno, več kot nadomestijo z natančnostjo diagnoze zdravnikov.