loader

Glavni

Leče

13.2.2 Skupni dvojni vid

Očitni razlogi za kršitev zlitja seznanjenih slik v eno samo je neusklajenost namestitve vizualnih osi na en sam predmet, latentni ali eksplicitni strabizem. Slednje se kaže v eni od dveh funkcionalnih možnosti: ali se kakovost ostrenja poslabša in fiksni objekt zaznamo kot v megli, čeprav z dvema očesoma (slika 5.11), ali jasno, vendar le z enim očesom, ki fokusira predmet. V prvem primeru se zaradi nalaganja slik različnih predmetov, katerih informacije prihajajo z makularnih predelov seznanjenih oči, pojavi "motnja". V drugem primeru je drugo oko prisiljeno odstopati od pritrdilne točke in posledično pride do dvojnega vida..

Pri konvergentnem strabizmu je dvojni vid istoimenski, pri divergentnem strabizmu - za razliko. Z drugimi besedami, če se pri strabizmu vidne osi konvergirajo, se slike ne sekajo, če se razhajajo, sekajo.

Mehanizmi za kompenzacijo deljenega vida. Zatiranje (zatiranje) vizualne podobe škilječega očesa. TP Kaščenko (1978) meni, da je ta mehanizem binokularne senzorične prilagoditve najpomembnejši, zlasti pri otrocih, saj se pojavlja pri 70% vseh bolnikov s strabizmom. Njeno bistvo je, da vizualna skorja možganov aktivno zavrne (zavira) sliko, ki se v sredino prenaša iz škilječega očesa. Omeniti velja, da mehanizem deluje le, če sta obe očesi odprti (slika 5.12). Takoj, ko je pokrito najboljše (fiksirno) oko, se vidna os škilječega očesa prenese na fiksirni objekt; zdi se, da je na novo škilječe oko osvobojeno zatiranja.

Pri izvoru supresije očitno sodelujejo zaviralni procesi, ki se pojavljajo v vidnih središčih in znotraj mrežnice mežikajočega očesa. Zatiranje slike lahko postane trajno, nato pa vid postane monokularen in ambliopija se razvije v škilječem očesu (glej sliko 5.12). V tem primeru vid škilječega ambliopičnega očesa pridobi naslednje značilnosti: ostrina vida se ne poveča več, ko so predmeti pritrjeni s tem očesom; poslabšanje ostrine vida je še posebej izrazito ob hkratnem prikazovanju skupine znakov (pojav natančnosti); na ostrino vida filtri ND skoraj ne vplivajo, tako kot pri raziskavi zdravega očesa. Tako se razlikuje od oči, pri katerih je ostrina vida zmanjšana zaradi organskih sprememb v optično-živčnem aparatu. V slednjem primeru nevtralni svetlobni filtri naravno poslabšajo ostrino vida..

Poleg ambliopije, ki se razvije v povezavi s strabizmom, obstajata še dve vrsti ambliopije: zatemnitev (s kršitvijo prosojnosti medijev in s ptozo) in anizometropna (z nizko kakovostjo slike v očesu z večjo ametropijo).

Nenormalna korespondenca mrežnice. Ta vrsta binokularne senzorične prilagoditve pri strabizmu se pojavi redko (v 5-7% primerov). Pri majhnih otrocih s stalnim strabizmom se lahko oblikuje podobna okvarjena različica asimetričnega binokularnega vida z lažno makulo [Kashchenko TP, 1978]. Retinalni elementi mežikajočega očesa vzpostavijo ustrezen odnos s foveo in drugimi predeli mrežnice očesa, ki ne mežika; razvije se nenormalno ujemanje harmoničnih mrežnic. Še posebej značilen je za mikrostrabizem..

Izzvana diplopija. Ugotovijo ga pri 20-25% ljudi s strabizmom. E.S. Avetisov in T.P. Kaščenko (1977, 1993) meni, da prisotnost latentne diplopije ali njene posebne indukcije v naravnih razmerah ustvarja dodatno priložnost za "negovanje" sposobnosti, da jo premagamo "s pomočjo samoregulativnega mehanizma bifiksacije". Ta sistem zdravljenja je bil imenovan diploptični [Avetisov ES, 1977].

Že dolgo je bilo ugotovljeno, da če je katera od ekstraokularnih ICP šibka, lahko otroci s potencialno dobrim binokularnim vidom in odrasli, ki niso sposobni zatiranja, podzavestno in zavestno zatreti diplopijo, tako da določen položaj glave. Splošno pravilo je, da se glava običajno obrne v smeri oslabele mišice, saj se v tem primeru oko samodejno obrne v nasprotno smer in obremenitev šibke mišice se odstrani.

Ker je vodoravno odstopanje sestavljeno iz obračanja glave, na primer v levo (če je prizadeta ustrezna mišica), se oči samodejno obrnejo v desno. Z vertikalnim odklonom (s šibkostjo dvigal) bo bolnik dvignil brado in pogledal navzdol, s šibkostjo dvigal pa jo bo spustil in mrzlo pogledal. Torzijski odklon je nagib glave k rami, proti kateri naj oslabljena poševna mišica obrne zgornji ud.

S paralizo enega od intorjev, tj. mišice, ki vrtijo zgornji ud navznoter, bo oko zavzelo položaj izsiljevanja. Da bi jo nadomestili in vrnili oko v položaj vdora, je treba glavo nagniti k rami, v smeri katere naj deluje oslabljena mišica. Torej, šibkost desne zgornje poševne mišice se kompenzira z nagibanjem glave v levo.

Strabizem - kaj se dogaja?

Vso vsebino iLive pregledajo zdravstveni strokovnjaki, da se zagotovi čim bolj natančna in dejanska vsebina.

Za izbiro virov informacij imamo stroge smernice in povezujemo se le z uglednimi spletnimi mesti, akademskimi raziskovalnimi institucijami in, kjer je to mogoče, dokazanimi medicinskimi raziskavami. Številke v oklepajih ([1], [2] itd.) So interaktivne povezave do takšnih študij.

Če menite, da je katera od naših vsebin netočna, zastarela ali kako drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Senzorična prilagoditev strabizmu

Vizualni senzorični sistem pri otrocih se lahko prilagodi patološkim stanjem (zmedenost in diplopija) prek dveh mehanizmov: supresija, nenormalna korespondenca mrežnice. Njihov pojav je povezan s plastičnostjo razvijajočega se vidnega sistema pri otrocih, mlajših od 6-8 let. Odrasli s strabizmom le redko lahko prezrejo drugo sliko in ne doživijo diplopije..

Supresija se pojavi kot posledica aktivnega zatiranja slike z enega očesa s strani vidne skorje z dvema odprtima očesoma. Spodbude za zatiranje so diplopija, zmedenost, razpršena slika v astigmatizmu ali anizometrija. Supresija je klinično razvrščena na naslednji način:

  • osrednji ali obrobni. Pri centralnem zatiranju se slika iz fovee odklonjenega očesa zatre, da ne pride do zmede. Diplopija pa se izloča s periferno supresijo, ki zavira slike s periferne mrežnice odklonjenega očesa;
  • monokularno ali izmenično. Zatiranje je monokularno, če slika prevladujočega očesa prevladuje nad odklonjeno (ali ametroničnim) očesom, se slika slednjega trajno zatre. Ta vrsta supresije vodi v razvoj ambliopije. Če se supresija izmenjuje (tj. Slika enega in drugega očesa je izmenično zatirana), se ambliopija ne razvije;
  • obvezno ali neobvezno. Izbirno zatiranje se zgodi le, če so oči v napačnem položaju. Obvezno zatiranje je stalno, ne glede na položaj oči.

Nenormalna korespondenca mrežnice je stanje, pri katerem neustrezni elementi mrežnice zahtevajo skupno subjektivno vizualno smer: fovea pritrjevalnega očesa je seznanjena z nefovealnim elementom upognjenega očesa. Nenormalna korespondenca mrežnice je pozitivna senzorična prilagoditev strabizmu (v nasprotju s supresijo), ki ob prisotnosti heterotropije ohranja nekakšen binokularni vid z omejeno fuzijo. Nenormalno ujemanje mrežnic se najpogosteje pojavi pri ezotropiji z majhnim kotom in redko pri akomodacijskem strabizmu zaradi neskladnosti kota ali pri velikih kotih zaradi ločitve mrežničnih slik. Nenormalno ujemanje mrežnice je tudi pri eksotropiji redko zaradi pogostih občasnih odstopanj. Ko se pojavi strabizem, se zgodi naslednje:

  • fovea mežikajočega očesa se zatre, da se odpravi zmeda;
  • pojavi se diplopija, ker neustrezni elementi mrežnice dobijo isto sliko;
  • da bi se izognili diplopiji, pride do pojava periferne supresije škilječega očesa ali nenormalne korespondence mrežnice;
  • pojav supresije vodi v disbinokularno ambliopijo.

Pomanjkljivost okvarjenega nenormalnega ujemanja mrežnice je, da po kirurški odstranitvi strabizma bolnik ne pridobi običajnega ujemanja mrežnice, zato se lahko kot strabizma obnovi, ko poskuša obnoviti binokularni vid.

Motorična prilagoditev strabizmu

Izraža se v spremembi položaja glave in se pojavi pri odraslih, ki ne vklopijo supresijskega pojava, ali pri otrocih s potencialno dobrim binokularnim vidom. S strabizmom prisilni položaj glave omogoča ohranjanje binokularnega vida in lajšanje diplopije. Glava je obrnjena proti območju delovanja prizadete mišice, s čimer je pogled usmerjen v nasprotni smeri, kolikor je mogoče od območja prizadete mišice (obračanje glave na stran, v kateri je obračanje očesnih jabolk nemogoče).

Za vodoravno odstopanje je značilen obrat obraza. Na primer, pri paralizi ene od vodoravnih mišic, ki zasukajo zrkla v levo, bo obračanje obraza v levo nadomestilo pomanjkanje gibanja v tej smeri..

Za navpični odmik je značilno dvigovanje ali spuščanje brade. Ko je eden od dvigal šibek, se brada dvigne, zato pride do relativnega spuščanja očesnih jabolk.

Za torzijski odklon je značilen nagib glave v desno ali levo ramo. Na primer, s paralizo intortorja (zgornja poševna mišica levega očesa) bo levo oko izsiljeno. Nagib glave v desno ramo učinkovito kompenzira odstopanje levega očesa.

Nagib glave praviloma spremlja navpični odklon. Nagib na stran očesa s hipotropijo ne določa vertikalni odklon, temveč spremljajoči (vendar manj izrazit) torzijski odmik.

Nenormalno ujemanje mrežnice

Nenormalna korespondenca mrežnice (ACR) je vrsta prilagodljive očesne reakcije, ki bolnega otroka razbremeni diplopije. Razume se kot stanje, v katerem nastane funkcionalna povezava med makulo očesa, ki ne mežika, in območjem, na katerega pade podoba predmeta v očesu, ki omogoča, da se odstopajoče oko prilagodi binokularnemu vidu pod kotom škiljenja. V tem primeru je binokularni vid okvarjen in ne pride do pravega spajanja slik (običajno je opaziti hkratni vid).

Očesne bolezni pri otrocih, več podrobnosti.

Diagnostika, zdravljenje in rehabilitacija v najboljših nemških klinikah za paciente iz Rusije in držav SND z najsodobnejšimi medicinskimi tehnologijami, brez posrednikov.

--> Očesna klinika profesorja Trubilina ?? usposobljeno zdravljenje očesnih bolezni, sodobna korekcija vida.

Kaj je nenormalna korespondenca mrežnice

Nenormalna korespondenca mrežnice (ACR) je prilagodljiva reakcija očesa, ki bolnika razbremeni diplopije. Bistvo tega pojava je v dejstvu, da med makulo očesa, ki ne mežika, in območjem mrežnice, na katerega pade podoba predmeta v očesu, nastane nova funkcionalna povezava, ki odklonjeno oko prilagodi binokularnemu vidu pod kotom škiljenja. V tem primeru je binokularni vid okvarjen in ne pride do prave fuzije slik (opaženo je hkratno zaznavanje dveh slik); kljub temu pa ta "nadomestek za binokularni vid" nudi nekaj olajšanja vida.

Na splošno je treba pri korespondenci mrežnic razumeti funkcionalno povezavo ne samih mrežnic, temveč ustreznih kortikalnih delov vizualnega analizatorja..

ACS se pogosteje razvije z izmeničnim strabizmom (približno 65% primerov). Višji kot je vid in manjši je kot strabizma, hitreje in lažje se oblikuje ACS. Pri znatnem strabizmu (35 ° in več) se ACS običajno ne pojavi, kar je povezano z zaznavanjem predmetov v mežikajočem očesu s strani neobčutljive periferne mrežnice. Tukaj ustvarjene šibke slike ni mogoče uporabiti za binokularno projekcijo. Namesto ACS nastane skotoma inhibicije s poznejšim razvojem ambliopije.

Treba je opozoriti, da osrednji funkcionalni skotom obstaja tudi z izmeničnim strabizmom, vendar je običajno majhen in ne moti nastanka ACS. Hkrati bi moral vsak kosilni otrok domnevati, da ima ACS takšno ali drugačno stopnjo, saj je normalno ujemanje s strabizmom okrnjeno.

ACS je zelo pomemben v kliniki sočasnega strabizma, saj njegova prisotnost močno otežuje zdravljenje in pogosto povzroči ponovitev strabizma, tudi po uspešni operaciji. Dokaz o prisotnosti nepravilne korespondence je paradoksna diplopija, ki se včasih pojavi po hitrem odpravljanju sočasnega strabizma. Za presojo narave korespondence mrežnic pri sočasnem strabizmu se običajno uporabljajo sinotipski pripomočki, kjer obstajajo predmeti za poravnavo ali predmeti za bifoveolarno fuzijo (sinoptofori). O naravi korespondence mrežnic se presodi po pacientovi sposobnosti združevanja fovealnih slik predmetov.

T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina

"Kaj je nenormalna korespondenca mrežnice" ?? članek iz poglavja Oftalmologija

Nenormalno ujemanje mrežnice

Pregled bolnika s strabizmom mora vključevati:
• Ocena senzoričnih funkcij (ostrina vida, prednost fiksacije, binokularni vid, fuzija, akomodacija in konvergenca).
• Preučevanje gibanja oči.
• pregled oči (pregled s špranjsko svetilko, pregled medijev in očesnega dna).
• Določanje loma (pri otrocih - cikloplegik). Morda bo potreben dodaten poseben pregled, tudi zaradi prisotnosti dismorfičnih znakov in nevroloških simptomov.

I. Raziskave senzoričnih funkcij:

a) Ostrina vida. Na voljo je veliko testov za določanje ostrine vida pri otrocih, ki še ne govorijo in že govorijo; nekateri med njimi so bolj učinkoviti, drugi manj učinkoviti. Potrebujejo spretnosti predstavitve testnih predmetov in interpretacije testa. Pomembno je natančno izmeriti ostrino vida ob vsakem obisku. Ostrino vida je treba določiti tako za razdaljo kot za bližino. Da bi zagotovili ponovljivost rezultatov, je treba standardizirati metode in oblike snemanja visometrije, na vsaki stopnji razvoja pa je treba otroke pregledati z ustreznimi metodami..

Obstaja veliko različnih testov za določanje ostrine vida, vsak od njih ima svoje prednosti. Pomembno je imeti sistem testov, ki vam omogoča, da dobite ponovljive rezultate v vsaki starostni skupini.

b) Tehnike vizualnih preferenc. Vizualna naklonjenost je vedenjska metoda za oceno ostrine vida, ki se uporablja pri pregledu zelo majhnih otrok. Načelo metode je, da je otroku bolj zanimivo gledati predmete z razločevalnim vzorcem kot pa predmete brez vidnega vzorca. Ločljivost vzorca predmeta se zmanjšuje, dokler je otrok sposoben izbirati. Ločljivost praga, pri kateri otrok ne more izbirati, omogoča oceno ostrine vida.

Grafične karte, kot sta Keelerjeva ali Tellerjeva testa, je mogoče uporabiti pri pregledu dojenčkov in otrok, starih približno dve leti, medtem ko so izginili optotipi, kot je Cardiffov test, primernejši za pregled otrok med dvema in tremi leti..

c) Slike Kau. Tabele za vizometrijo s slikami Kau se uspešno uporabljajo, vendar ponavadi precenjujejo ostrino vida. Ta tehnika se uporablja za primerjavo ostrine vida vsakega očesa; na voljo je različica tega testa logMAR.

d) Ujemanje testov na podlagi logMAR. Približno od 3,5 do 4 leta lahko večina otrok izvaja teste ujemanja logMAR, ki jih lahko prikažejo na karticah ali na zaslonu. Te tehnike zagotavljajo natančne in ponovljive rezultate..

Če otrok pozna črke, je možno določiti ostrino vida s pomočjo celotne tehnike logMAR s pomočjo tabele logMAR (na primer tabela Bailey-Lovie). Pomembno je najprej določiti ostrino vida najslabšega očesa, saj imajo otroci odličen spomin.

P.S. Preizkusi ujemanja, "preizkusi ujemanja" - otrok dobi mizo ali kartice, ki pri vizometriji prikazujejo iste predmete kot na mizi. Otrok mora navesti, na kateri predmet raziskovalec trenutno kaže.

e) Prednost namestitve. Nastavitev fiksacije je preprost in informativen test za odkrivanje ambliopije, ki ga lahko opravimo tudi pri pregledu dojenčkov. Test je najbolj natančen za strabizem desetih ali več prizmatičnih dioptrij. Prednost fiksacije se ocenjuje glede na centralnost, stabilnost in vzdrževanje fiksacije (metoda CSM - centralnost, stabilnost, vzdrževanje). Pri "centralni" fiksaciji je refleks roženice v središču zenice. "Stabilne" fiksacije ne spremljajo nistagmus ali nihajna gibanja oči. "Vzdrževanje" fiksacije se nanaša na sposobnost nadaljevanja fiksiranja predmeta z nedominantnim očesom, ko preneha okluzija dominantnega očesa..

Zadrževanje fiksacije lahko stopnjujemo na naslednji način: fiksacija se ohrani po enem utripu ali gladkem gibanju sledenja ali za določitev časovnega intervala po odstranitvi okluzije s dominantnega očesa, med katerim se fiksacija vzdržuje z nedominantnim očesom.

V ortoforiji lahko prednost fiksacije ocenimo tako, da oko umetno odbijemo z 10- ali 12-dioptrijsko prizmo in ga postavimo pred oko z dnom navzgor ali navzdol. Prizma je postavljena navpično, saj je navpična fuzija bistveno manjša od vodoravne. Če je ostrina vida enaka, se mora fiksacija menjavati. Če se ugotovi prednost fiksacije, jo je mogoče oceniti na enak način kot pri bolnikih s strabizmom..

f) Enotni binokularni vid, fuzija in stereopsis. Enotni binokularni vid, fuzija in stereopsija so nekatere najtežje razumljive funkcije. To je deloma posledica posebnosti terminologije, deloma tudi našega omejenega znanja o tem, kako dve očesi delujeta skupaj. Fiziologi in oftalmologi uporabljajo različno terminologijo, kar prav tako prispeva k zmedi. Čeprav fiziologi uporabljajo izraze, kot sta horopter in fuzijsko območje Panum, jih oftalmolog zmede, zato se odloči, da so senzorični vidiki strabizma preveč zapleteni in jih prepusti ortoptistu ali teoretiku. To je lahko obžalovanja vredno, saj so ti vidiki praktičnega pomena in vplivajo na zdravljenje bolnika. Pojasniti je treba uporabljene opredelitve.

Sledi seznam definicij, ki bodo olajšale preučevanje senzoričnih funkcij pri bolnikih s strabizmom, in opis, kako te podatke uporabljamo pri vodenju bolnikov..

g) Korespondenca mrežnice. Za izvajanje funkcije binokularnega vida morajo biti slike, ki jih zazna vsako oko, poravnane v okcipitalni skorji. Celotna slika ni kombinirana, temveč se veliko majhnih drobcev slike naloži drug na drugega, kot mozaik. Oblikovanje vsakega kosa sestavljanke zahteva delo tako desne kot leve mrežnice. Tako ima vsako področje mrežnice ustrezno točko druge mrežnice, ki sodeluje pri tvorbi istega dela mozaika v skorji. Običajno ujemanje mrežnice zahteva, da osrednja jama obeh oči zagotavlja nastanek istega dela mozaika v skorji..

Bolniki z nenormalno korespondenco na enem očesu imajo mrežnico v bližini fovee, ki sodeluje pri oblikovanju podobe istega obliža mozaika kot fovea drugega očesa..

h) Motorna in senzorična fuzija:
• Motorska fuzija: sposobnost fizičnega premikanja oči tako, da jih usmerite v eno smer, kar bo omogočilo, da se ustrezna področja mrežnice vsakega očesa obrnejo v smeri zadevnega predmeta..
• Senzorična fuzija: pridobivanje slike iz vsakega ustreznega območja mrežnic in njihova poravnava v binokularnih celicah okcipitalne skorje.
Ti dve funkciji sta med seboj neločljivo povezani. Senzorična fuzija je nemogoča, če so oči usmerjene v različne smeri, v mehanizmu motorne fuzije pa senzorična fuzija igra povratno informacijo. Senzorična fuzija je možna, ko delujejo mehanizmi motorne fuzije. V odsotnosti senzorične fuzije mehanizmi motorne fuzije nimajo povratnih informacij in lahko pride do motenj v gibanju, kar povzroči slabo poravnavo oči.

i) Centralna (bifovealna) in periferna fuzija. Za pridobitev visokokakovostne posamične slike je treba fovealne slike vsakega očesa združiti. Šele ko je ta pogoj izpolnjen, je možna stereopsa (zaznavanje globine prostora). Ta mehanizem se imenuje centralna ali bifovealna fuzija. Grobo enojno sliko je mogoče oblikovati z obema očesoma, če ni kakovostnih fovealnih slik (na primer pri bolnikih z ambliopičnim očesom) in če ni natančne poravnave oči (na primer pri bolnikih z nizkimi ezotropnimi koti). To se imenuje periferna fuzija..

j) Fuzijske rezerve (amplituda fuzije). Fuzijske rezerve so intervali, v katerih so mehanizmi motorne fuzije sposobni zagotoviti skupno delo dveh očes. Izmeri se z držanjem čedalje močnejših prizm na očeh, dokler bolnik nima dvojnega vida (tj. Preden je presežena amplituda fuzije). Prizme so nameščene v osnovi in ​​nato v dnu, da se izmerijo fuzijske divergenčne in konvergenčne rezerve. Navpične fuzijske rezerve se merijo tako, da se prizmna osnova postavi navzgor in navzdol.

k) Binokularni vid. Binokularni vid dobesedno pomeni videti z dvema očesoma, toda kot oftalmologi mislimo več kot to. Verjamemo, da je uporaba dveh oči skupaj in pridobitev ene same slike boljša kot uporaba enega očesa. Tudi če je eno oko ambliopično in ni mogoče registrirati stereopsis (zaznavanje globine prostora), ima kombinirana slika duha oči višjo kakovost kot slika, pridobljena z enim očesom. Verjetno je raje izraz poenoten binokularni vid. Poudarja, da se uporabljata obe očesi in se oblikuje ena slika..

Enoten binokularni vid je dosegljiv tudi s kršitvami poravnave oči (na primer z mikrotropijo); to dejstvo priča o določeni fleksibilnosti okcipitalne skorje glede na informacije, prejete iz ustreznih con mrežnice, kar tudi v takih razmerah omogoča uresničitev enotnega vida. Centralna (fovealna) fuzija ni predpogoj za enoten binokularni vid. Dovolj fuzije perifernih mrežničnih con.

m) Stereopsis. Najbolj zapletena funkcija našega vida je stereopsis, ki zagotavlja zaznavanje globine prostora in idejo o treh dimenzijah. Za izvedbo stereopsis je potrebna idealna poravnava oči in visoka kakovost slike iz vsake jame; za subtilno stereopso je potrebna fovealna fuzija. Groba stereopsija je možna tudi pri mikrotropiji.

II. Kvantifikacija ujemanja mrežnic, binokularnega vida in fuzije:

a) Preizkusi korespondence mrežnic. Pri vseh bolnikih ni treba preučevati korespondence mrežnice. Pomembna skupina bolnikov - bolniki z očitnim strabizmom, ki pa imajo enoten binokularni vid, ne da bi zatrli eno sliko. Pri takih bolnikih se razvijejo povezave med osrednjo jamo očesa, ki fiksira, in ekstrafoveolarno cono očesa, ki ne veže. Če obstaja kronična nenormalna korespondenca mrežnice, bo operacija poravnave zrkel povzročila obnovitev prvotnega kosa strabizma v pooperativnem obdobju ali razvoj diplopije.

b) Kozarci Bagolini. Očala Bagolini vam omogočajo, da prepoznate nenormalno ujemanje mrežnice, ne da bi delili vidna polja oči. Ta test zahteva dobro komunikacijo in razumevanje, pri majhnih otrocih pa ni mogoč. Ker so leče progaste, se točkovni vir svetlobe dojema kot ravna črta. Leče pred vsakim očesom so med seboj obrnjene pod kotom 90 °, zato je pri odprtih obeh točkah svetlobni vir (na razdalji 33 cm ali 6 m) zaznan kot križ. Test ponuja informacije o zatiranju in je informativen v še dveh primerih:

1. Pacient, sodeč po položaju roženicnega refleksa, mežika, vendar med preskusom pokrova ni opaziti gibanja oči. Če so ob očitnem odstopanju rezultati testov z očali Bagolini normalni, ima bolnik nenormalno korespondenco mrežnice. Če je takšna situacija jasno ugotovljena pri bolniku z zrelim vidnim sistemom, bo operacija povzročila trajno diplopijo..

2. Pacient z mikrotropijo (sindrom monofiksacije). Ti bolniki imajo subtilne nepravilnosti (ki jih je težko ali nemogoče odkriti s preskusom kritja), povezane z ambliopijo in fovealnim skotomom. Bagolinijev test razkrije nenormalno ujemanje mrežnice, prizadeto oko vidi rupturo linije Bagolini.

c) Preskusi fuzijskih rezerv. Bolniki s strabizmom, ki imajo velike fuzijske rezerve, bodo po operaciji bolj verjetno dosegli pravilen položaj oči. Študija fuzijskih rezerv pri bolnikih z očitnim strabizmom je težka. Fuzijske rezerve je mogoče preučiti s sinoptoforom, a ker gre za disociativni test, je lahko interpretacija rezultatov težavna..

d) Štiritočkovni test Vredno. Pri diagnozi in zdravljenju strabizma je vrednost štiristopenjskega testa Worth majhna. To je zelo disociativni test (saj se uporabljajo rdeča in zelena očala). Bolniki, ki v preskusnih pogojih niso sposobni za fuzijo, imajo lahko primerno dobro fuzijo, če ni vidnega polja ločeno. Test ocenjuje motorično, ne senzorično fuzijo.

Test je sestavljen iz štirih lučk - dveh zelenih, ene rdeče in ene bele. Na eno oko (tradicionalno na desno) položimo rdeč kozarec, na drugo pa zeleno. Preskusne lučke so prikazane z ustrezne razdalje (blizu ali daleč, odvisno od vrste preskusa, ki se izvaja). Kot rezultat so možne tri možnosti:

1. Fuzija: ko so vidne štiri lučke, ima bolnik sposobnost fuzije. Na ustrezni razdalji svetloba zadene v foveo in tako pregleda osrednjo fuzijo. Če je test negativen (kaže diplopijo ali supresijo), lahko bolnika približamo testnim lučkam, tako da svetloba pade zunaj jame in s tem pregledamo periferno fuzijo. Če se zdi, da je bel ogenj zelen, je levo oko dominantno, če je belo ogenj rdeče ali roza, pa desno oko..

2. Diplopija: če bolnik vidi pet luči, ima diplopijo in nima fuzije.

3. Zatiranje: če so vidne samo tri ali dve lučki, je pri bolniku ena ali druga očesa potlačena. Če bolnik vidi dve luči in nato tri, prihaja do izmeničnega zatiranja..

e) Študija fuzijskih rezerv (amplituda). Najbolje je, da te funkcije raziščete v prostem prostoru s pomočjo prizm. Sila prizm se povečuje, dokler pacient ne opazi diplopije. Če so prizme postavljene navzven, se morajo oči zbližati, da se obnovi binokularnost. Siluprizem se povečuje, dokler bolnik ne more obnoviti binokularnosti in se ne pritožuje zaradi dvojnega vida. Prizme se nato namestijo navznoter in oči se razmikajo, da se ohrani binokularnost. Pri bolnikih z vertikalnim strabizmom je mogoče raziskati vertikalne fuzijske rezerve.

Motorsko fuzijo lahko ocenimo pri zelo majhnih otrocih tako, da postavimo 20 dioptrijsko prizmo z dnom navzven pred eno oko; ugotavlja se, ali je bolnik sposoben premagati delovanje prizme. Če ima otrok sposobnost motorične fuzije, bo opaziti gibanje pozicioniranja.

f) Raziskave stereopsis. Bolnik z zaznavno stereopso mora imeti senzorično fuzijo. Če je test stereopsis pozitiven, senzorični test fuzije ni potreben. Stereopso je treba oceniti pred razdelitvijo polja v drugih preskusih, vključno s 4-točkovnim Worth testom ali preskusi kritja. Malo verjetno je, da bi lahko stereopso odkrili pri bolnikih z očitnimi očesnimi nepravilnostmi (čeprav imajo lahko bolniki z majhnimi koti in dobro fuzijo motorja nekaj stereopsije). Stereopsis testi so najbolj informativni pri bolnikih s periodičnimi odstopanji ali odstopanji v pogledu daleč / blizu. Bolniki, ki izgubijo stereopso v enem od teh stanj, potrebujejo nujno zdravljenje, da si opomorejo.

Štirje najpogosteje uporabljeni testi stereopsije so:

1. Test Lang Stereopsis: To je preprost test, ki ne zahteva očal, ki ločujejo vidna polja, in ga je mogoče opraviti na zelo majhnih otrocih (celo enoletnih). Razlika med slikami je od 1200 do 200 ločnih sekund, zato je mogoče oceniti le grobo stereopso. Ta test je zelo učinkovit pri ocenjevanju senzoričnega stanja otrok z okulomotornimi motnjami in pri presejanju.

2. Stereo test Titmus: Ta test uporablja polarizacijska očala za ločevanje vidnih polj obeh oči in ga je mogoče izvajati pri otrocih, starih približno dve do tri leta. Test vključuje tri ločene študije (muha, krogi in živali), ki omogočajo oceno resnosti stereopsije do 40 ločnih sekund.

3. Stereo test TNO: Ta test uporablja rdeča in zelena očala za ločevanje vidnih polj..

4. Stereo Frisby testi: Za te teste niso potrebna nobena očala, kar je njihova prednost. Test se izvaja brez delitve vidnih polj. Ti testi od blizu ocenjujejo stereopsis. Nekateri bolniki imajo oddaljeno stereopso, v bližini pa je nimajo. Obstajajo testi za stereopso v daljavi (Frisbyjev stereoskopski test za daljavo), ki je informativen pri pregledu otrok s prekomerno konvergenčno ezotropijo z nadzorovanim odstopanjem pri pogledu v daljavo, vendar z ezotropijo pri pogledu navzgor.

g) Nastanitev in konvergenca. Nastanitev in konvergenco je treba oceniti obvezno, kadar koli je to mogoče, z uporabo bližnjega nastanitvenega objekta. Pri bolnikih z oddaljenimi / bližnjimi razlikami (razlika v kotih strabizma?) Je treba določiti razmerje konvergence akomodacije / akomodacije (AC / A, akomodacijska konvergenca / akomodacija - AC / A). Vendar je merjenje razmerja AK / A pri otrocih, mlajših od 5–6 let, težko, saj zahteva interakcijo med zdravnikom in pacientom..

III. Preučevanje gibalnih funkcij:

a) Kot primarnega odklona. Kot primarnega odklona je kot strabizma, izmerjen v položaju primarnega pogleda v pogojih popolne korekcije refrakcijskih napak. Pritrditev oddaljenega (6 m) predmeta se izvede z vodilnim očesom pri standardni osvetlitvi prostora.

b) Preskusi pokrivajte s prizmami v devetih položajih pogleda. Popoln pregled motorike očesa vključuje teste pokrova s ​​prizmami v devetih položajih pogleda. Vsi ti testi pa so nepotrebni (in niso vedno mogoči) pri vseh bolnikih. Pregled devetih položajev pogleda je najpomembnejši pri pregledu bolnikov z vertikalnimi odstopanji in zahteva določeno interakcijo med zdravnikom in pacientom. Pri otrocih z vodoravnimi odkloni je pomembno, da se preskusi pokrovčkov izvedejo s prizmami v primarnem položaju, pa tudi pri pogledu navzgor in navzdol (da se izključijo vzorci "A-" in "V-") in pri pogledu na strani, da se prepričate, ali sta primarni in sekundarni koti odstopanja (zlasti pri bolnikih z eksotropijo).

Odstopanja v devetih položajih pogleda zaznamo s pomočjo prizmatičnih testov pokrova. Uporabljajo se ločene prizme, ne ravnilo prizme. Čeprav lahko pri izvajanju testov pokrova prizme pride do napak, se poznavanje zapletenosti izogne ​​napačnim rezultatom in ta test postane natančna diagnostična metoda. Pacient fiksira pogled na oddaljeni predmet, glava pa je obrnjena tako, da oči zavzamejo skrajne položaje pogleda. Da bi zagotovili ponovljivost študije, je pomembno, da so pri izvajanju pokrovnega testa s prizmami oči ugrabljene v zunanji pogled. Če nos blokira vidno polje enega očesa, lahko obrnete glavo, vendar ravno dovolj, da le obnovite fiksacijo.

Prizme so pritrjene na paretično oko. Z uporabo ločenih prizm lahko nevtraliziramo tako navpične kot vodoravne elemente, tako da držimo ustrezno prizmo pred paretičnim očesom. Napačno je, da vodoravne prizme sestavljamo skupaj, z velikimi odstopanji bo morda treba postaviti prizme pred vsako oko.

Po izvedbi preskusov pokrova s ​​prizmami v devetih oddaljenih položajih pogleda se določi skoraj odstopanje v primarnem položaju, običajno se za to uporabi objekt za preučevanje nastanitve..

c) Različice in predstavitve. Verzi so gibi vsakega očesa posebej, pregledajo se z dvema odprtima očesoma. Študija verzov omogoča presojo prisotnosti hipofunkcije, hiperfunkcije ali omejitve šestih očesno-gibalnih mišic vsakega očesa. Pri preučevanju verzov se svetilka uporablja kot predmet za fiksiranje z dvema odprtima očesoma; Različice se ocenjujejo na devetstopenjski lestvici. Običajne različice ustrezajo 0, hiperfunkcija je ocenjena od +1 do +4, hipofunkcija pa od -1 do -4.

Pri običajni vodoravni različici je treba beločnico skriti z oprijemom vek. Če je sklera komaj vidna, se verzija oceni z -1, če nezmožnost očesa vodi ali odvrne za več kot polovico normalnega obsega mišic, se verzija oceni z -2. Zmožnost približevanja ali odvračanja očesa na četrtino gibalnega območja gibanja je -3 in če se oko sploh ne premakne iz primarnega položaja v območju gibanja mišice, se ta omejitev gibljivosti oceni kot -4. Hiperfunkcija vodoravnih rektusnih mišic se oceni glede na območje roženice, skrito z adhezijo vek. Z ekstremno stopnjo hiperfunkcije je polovica roženice skrita, kar je označeno kot +4.

Hiper- in hipofunkcijo poševnih mišic ocenimo s primerjavo višine spodnjega roba limbusa na obeh očesih. Hiperfunkcija je ocenjena od +1 (kar pomeni blago hiperfunkcijo) do +4, če opazimo ugrabitev v skrajnem poševnem položaju. Hipofunkcija poševnih mišic se ocenjuje od -1 do -4 (kar pomeni nezmožnost navpičnih gibov oči s sredine gibalnega območja preučevane poševne mišice). Primeri štirih stopenj poševne hiperfunkcije mišic so prikazani na spodnji sliki..

Dukcije so gibi vsakega očesa v smeri vsake očesno-gibalne mišice, ko je uparjeno oko zaprto. Če se med preučevanjem verzov odkrije hipofunkcija, se seznanjeno oko pokrije in primerjajo kanali in verzi, da se ločijo mehanski in nevrološki vzroki strabizma. Z mehansko omejitvijo bomo opazili enako omejevanje prevodov in verzov. Nasprotno, pri paralizi živca bo obseg izletov oči v smeri omejevalnih gibov večji, če pokrijemo seznanjeno oko (obseg kanalov presega amplitudo verzov).

Štiri stopnje hiperfunkcije spodnje poševne mišice.

i) Nagib glave. Pri bolnikih z vertikalnimi odstopanji je treba odstopanja v primarnem položaju z nagibom glave v desno in levo oceniti z uporabo ločenih prizm (test nagiba glave Bielschowsky).

IV. Torzijska ocena. Torzijo je mogoče izmeriti s pomočjo sinoptofora in približno s pomočjo Hess-ovih tabel. Obe metodi sta disociativni in zahtevata posebna orodja. Sinoptofor omogoča ovrednotenje torzije v različnih položajih pogleda. Obstaja preprosta klinična metoda za merjenje torzije z uporabo poskusnega okvira z valji Maddox ali lečami Bagolini. Torzija se oceni v primarnem položaju pogleda in pri pogledu navzdol. Obe metodi se lahko uporabljata že pri petih letih.

a) Maddox jeklenke. Dve valji Maddox sta navpično nameščeni v poskusni okvir. Pacient s torzijsko diplopijo vidi dve rdeči črti, eno vodoravno in poševno. S počasnim obračanjem enega in nato še Maddoxovega valja je mogoče ugotoviti, katero oko pacient vidi vodoravno črto in na kateri strani je torzija. Z vrtenjem Maddoxovega valja v poskusnem okviru, dokler pacient ne vidi dveh vzporednih črt, lahko stopnjo torzije v stopinjah določimo na lestvici poskusnega okvira. S kombinacijo vertikalnega in torzijskega odklona (ki ga pogosto najdemo pri paralizi četrtega živca) pacient vidi dve črti, eno nad drugo, in ju zlahka naredi tako, da postaneta vzporedni.

V odsotnosti vertikalnega odstopanja pacient pogosto težko pove, ali so črte vzporedne ali ne, saj se med seboj spajajo. V preskusni okvir lahko vstavimo navpično prizmo in na ta način slike ločimo, tako da lahko pacient vidi dve črti. Za oceno torzijske diplopije pri pogledu navzdol bolnik nagne glavo nazaj in poskusni okvir se spusti na pacientov nos.

b) leče Bagolini. Za oceno torzije se leče Bagolini s poskusnimi okvirji uporabljajo na enak način kot Maddox jeklenke. Pacient vidi dve črti, ki sta lahko tudi vzporedno usmerjeni. Prednost leč Bagolini je, da testa ne spremlja ločevanje polj, kar vam omogoča, da ocenite ciklovertično fuzijo.

c) Informacije o torziji v različnih položajih pogleda je mogoče dobiti z oceno položaja osrednje jame glede na glavo vidnega živca z uporabo posredne oftalmoskopije ali fotografij mrežnice.

V. Testi prisilne generacije in ocena mišičnega napora (testi prisilne generacije). Preskusi prisilnega odvajanja dajejo pomembne informacije o restriktivnem strabizmu. Pri majhnih otrocih se preskus prisilne kanalizacije izvaja v splošni anesteziji in ga je treba opraviti na začetku vsake operacije strabizma. Opravljanje testov prisilnega odvajanja pri starejših otrocih v interakciji z zdravnikom, po možnosti v kliniki v lokalni anesteziji.

Vrednotenje mišičnega napora je pomemben del ocene bolnika z živčno parezo (vključno z Duanejevim sindromom). Izvaja se le pri interakciji s pacientom. Ta test vam omogoča, da ugotovite, v kolikšni meri je odstopanje posledica pareze živcev in v kolikšni meri je rezultat restriktivnih sprememb v mišici antagonistu. Pri pacientu s parezo zunanje rektusne mišice se oko drži na limbusu s časovne strani z nazobčanimi kleščami in se premakne proti adukciji. Nato bolnika prosimo, da pogleda stran, oceni napor (od zunanje rektusne mišice).

Vi. Nenormalni položaji glave. Nenormalen položaj glave lahko opazimo v eni od treh dimenzij: obračanje obraza (desno ali levo), nagibanje nazaj ali nagibanje naprej in nagibanje glave v desno ali levo. Nenormalen položaj glave je mogoče količinsko opredeliti z goniometrom.

Vii. Oftalmološki pregled bolnikov s strabizmom. Pomembnosti podrobnega oftalmološkega pregleda bolnikov s strabizmom in ambliopijo ni mogoče preveč poudariti. Obstaja več stanj, ki se kažejo kot strabizem ali zamegljen vid in zahtevajo nujno ali nujno zdravljenje, ki lahko pri bolnikih z ambliopijo ostane nediagnosticirano. Če ni temeljitega očesnega pregleda, lahko pogrešamo stanja, kot so intrakranialna hipertenzija, retinoblastom in prirojena katarakta. Ocena položaja in gibljivosti vek je lahko dragocena informacija za diagnozo strabizma.

Spremembe palpebralne razpoke pri Duaneovem sindromu, nepravilna inervacija pri prirojenih paralizah tretjega živca in paraliza sedmega živca pri Mobiusovem sindromu so primeri, ko spremembe vek olajšajo diagnozo..

Najboljša metoda za pregled sprednjega segmenta je običajna ali prenosna špranjska svetilka. Da bi izključili aferentno zenicno napako, se pred vkapanjem midriatike opravi temeljit pregled zenic. Pri določanju loma lahko zaznamo motnost optičnega medija ali levkokorijo. Posredna oftalmoskopija je pomemben del pregleda bolnikov s strabizmom, med katerim je mogoče dobiti podrobne informacije o motnosti optičnih medijev, podroben pregled mrežnice in vidnega živca, pa tudi druge vzroke za motnje vida, na primer nepravilnosti vidnega živca, fotoreceptorske distrofije in makularne patologije.

Za izključitev stanj, kot je hipoplazija očesnega živca, ki jo z indirektno oftalmoskopijo zlahka zgrešimo, je treba opraviti pregled očesnega dna pod velikim povečevanjem (neposredni oftalmoskop ali biomikroskopija z razrezano svetilko)..

V primeru nepojasnjene okvare vida se lahko zahtevajo posebne študije, na primer registracija vidnih potencialov ali elektroretinografija; pri nekaterih boleznih je indiciran sevalni pregled živčnega sistema in orbite. Pri preučevanju optičnega živca in strukture mrežnice se povečuje pomen optične koherenčne tomografije (OCT)..

S pomočjo mrežnične fotografije lahko ocenimo torzijo in stopnjo, do katere je vsako oko vključeno v razvoj torzijske diplopije. Pacient do takrat zavrti enega od Maddoxovih valjev,
dokler črte niso vzporedne; na skali poskusnega okvira lahko merite stopnjo torzije v stopinjah. a - Dve jeklenki Maddox, nameščeni navpično v poskusnem okviru, če ima bolnik diplopijo, ustvarite sliko dveh vodoravnih črt.
b - Za oceno torzije pri pogledu navzdol se poskusni okvir spusti na nos in glava vrne nazaj. Ocena mišičnega napora zunanje očesne rektusne mišice. Preskus prisilnega dukcije pri otroku pred operacijo po anesteziji.
Izvajajo se addukcija (A), abdukcija (B) in poševna adukcija (C) očesa. Gonimeter. Ta instrument uporabljajo ortopedi za merjenje kotov sklepov,
se lahko uporablja za oceno nenormalnega položaja glave. ČDO bolnika s hipoplazijo desnega vidnega živca
in mielinskih vlaken glave levega vidnega živca.

Kompleks diagnostičnih in terapevtsko-izobraževalnih ukrepov pri bolnikih s strabizmom, zapletenimi z ACS.

Kand. ljubica. Znanosti V.I. Pospelov, L. A. Khrebtova

Anomalija retino-kortikalne povezave se v literaturi običajno imenuje nenormalno ali nenormalno ujemanje mrežnic (ACR). Je eden najtežjih zapletov strabizma, zlasti v zgodnjem otroštvu. Po mnenju mnogih je ACS glavni razlog za neučinkovitost zdravljenja okvar binokularnega vida..

Že vrsto let smo si zastavili cilj našega dela določiti diagnostična merila in razviti taktiko ukrepov zdravljenja in usposabljanja pri bolnikih s strabizmom, zapletenimi z ACS.

Za to poročilo je bilo posebej izbranih 192 takih bolnikov. Njegovo zdravljenje je potekalo pod našim nadzorom v obdobju 1973-1978. Med njimi je bilo 149 žensk in 43 moških, starih od 5 do 38 let (tabela 1).

Tabela 1. Število bolnikov po spolu in starostnih skupinah.

Tla

5-6 let

7-14 let

15-17 let

18-20 let

Star 21-30 let

31 in več

Skupaj bolnikov

Kot je razvidno iz podatkov iz tabele 2, je bil pri 88,0% bolnikov strabizem odkrit v zgodnjem otroštvu do 3. leta starosti, ko je vizualni analizator še vedno zelo labilen in lahko zlahka oblikuje nov vizualno-prostorski dinamični stereotip, ki je ACS... Tako lahko zgodnji začetek strabizma služi kot znak, ki kaže na verjetnost bolnika z ACS.

Druga diagnostična značilnost ACS je dovolj visoka ostrina vida na obeh očeh. Torej 128 bolnikov (66,7%) sploh ni imelo ambliopije, 32 (16,7%) je imelo blago ambliopijo na eno oko, 25 (13%) je imelo obe očesi, 4 (2,1%) je imelo blago ambliopijo. eno in srednje - drugo oko, 3 (1,5%) - povprečna stopnja obeh oči.

Tabela 2. Porazdelitev bolnikov po starosti, pri kateri je bil opažen strabizem.

Starost, pri kateri je opazen škiljenje

Število bolnikov

Takoj po rojstvu

V prvem letu življenja

1-2 leti

Starost 3-6

Starost 7 let in več

Znano je, da nekateri oftalmologi dovoljujejo pretirano diagnozo ambliopije, pri čemer diagnozo postavljajo z ostrino vida 0,8 in manj, ne da bi upoštevali starostno dinamiko te vidne funkcije. Ker smo o obstoju ambliopije v preteklosti presodili pri večini bolnikov le na podlagi potrdil in sklepov, je možno, da je bilo več oseb, ki jih ambliopija ni imela..

Poleg tega od 64 bolnikov, za katere se je prej zdelo, da so imeli vid, 28 ljudi (14,6%) ni bilo nikjer zdravljenih, ko pa so prišli k nam, niso imeli ambliopije. Na koncu je bila pri 22 bolnikih (11,4%) odkrita blaga ambliopija na obeh očeh (refraktivna geneza pri astigmatizmu), srednja - pri 1 (0,5%). Preostalih 169 ljudi (88,0%) pred začetkom ortoptičnega zdravljenja ni imelo ambliopije.

Obstaja mnenje, da se ACS lahko tvori le pri bolnikih z majhnim (do 5-7 °) strabizmom, v teh primerih pa prispeva k nastanku "asimetričnega binokularnega vida". Pri veliki večini naših bolnikov (157 ljudi, 81,8%) je bil kot strabizma pred zdravljenjem od 10 ° do 30 °, pri 23 (12%) pa več kot 30 °. Tako velikost odstopanja očesa pri ACS ne more biti zanesljivo diagnostično merilo..

Tabela 3. Porazdelitev bolnikov po kliničnih znakih strabizma.

Klinični znaki

Število bolnikov

1. S prisotnostjo prilagodljive komponente

Delno prilagodljiv strabizem

2. S prisotnostjo menjavanja

Preskus izmenične preproge

3. V smeri odstopanja oči

Intropija z navpično komponento

Exotropija z navpično komponento

Naši podatki še enkrat potrjujejo mnenje, da ACS najpogosteje zaplete neprilagodljivo izmenično intropijo (ezotropijo).

Kot je razvidno iz tabele 3, je imelo 99,5% bolnikov neakamodacijski ali delno akomodacijski strabizem, ki se je v 96,3% izmenjeval in v 89,6% primerov potekal kot intropija z navpično komponento in brez nje..

Eden od posrednih znakov prisotnosti ACS pri bolniku je nizka učinkovitost kirurškega in tradicionalnega ortoptičnega zdravljenja. Preden so nas kontaktirali, je bilo predhodno že zdravljenih 96 ljudi: 71 je bilo od ene do šestih operacij, pri 25 bolnikih je bilo kirurško zdravljenje kombinirano z enim ali drugim ortoptičnim treningom. Pri 34 od njih (35,4%) je prišlo do ponovitve bolezni, le rahlo zmanjšanje kota odstopanja je bilo ugotovljeno pri 42 bolnikih (13,8%), 9 oseb (9,4%) je pridobilo paradoksalno diplopijo s simetričnim položajem oči, pri 11 (11, 4%) hiperefekt.

Študije funkcije binokularnega vida pri naših bolnikih so dale naslednje rezultate. Na sipotophorah smo pri 9,9% bolnikov odkrili anomalijo retino-kortikalne povezave (RAC) pri harmoničnem kotu strabizma, pri 35,47% pacientov ugotovili neharmonično anomalijo kota (NAC), pri 48,4% - funkcionalni skotom, ki zavira ACS (FSP-B).

Tako so znake ACS odkrili pri 93,7% bolnikov, vključno z 82,8% - v "čisti obliki" in pri 10,9% - v kombinaciji z različnimi ravnmi normalne retino-kortikalne korespondence (NCC). 6,2% bolnikov je imelo samo znake NCC.

V študiji na štiritočkovni barvni napravi so bili tipi vida Id, IIb in IIc značilni za ACS brez provokacije diplopije pri 30,7% bolnikov, tipi vida Ia, Ib, Ic in IIa. značilno za NCC - 2,6%. Preostali so imeli monokularni vid.

Po provokaciji diplopije z uporabo preproge in prizmatično korekcijo odstopanja so se znaki ACS pokazali pri 73,4%, NCC - pri 4,2%, pri 22,4% bolnikov pred zdravljenjem pa je vid ostal monokularen. Med zdravljenjem se je pri njih pojavil hkratni vid v 20,8% - značilno za ACS. Tako je le pri 5,7% bolnikov z vidom na daljavo v pogojih mehke haploskopije binokularni aparat deloval na podlagi NCC, pri 94,3% - na podlagi ACS. V 9,4% primerov je bilo to razmerje harmonično z odklonskim kotom in je zagotovilo patološki binokularni vid (Id), ki je bil stabilen pri 7,8% bolnikov..

Študije po Chermaku so pokazale, da je ACS v stanju dinamičnega ravnovesja pri 84,9% bolnikov. Pri 11,5% je bila zabeležena kombinacija ACS z NCC, to je, da so bolniki zaznali pozitivno zaporedno sliko navpičnih in vodoravnih pasov slepila mrežničnih središč, včasih v obliki "križa", včasih na različnih mestih. Pri 9,9% bolnikov je prevladoval ACS, pri 1,6% - NCS. Običajno retino-kortikalno ujemanje v čisti obliki s to metodo so odkrili le pri 3,6% bolnikov.

Diagnozo ACS smo postavili na podlagi celotnega kompleksa znakov, vendar je bilo stanje binokularnih funkcij vodilno. Hkrati se je prisotnost ACS štela za veljavno, če so se njeni znaki pokazali vsaj z eno metodo binokularnih raziskav.

Literatura priporoča naslednje metode zdravljenja strabizma, zapletenega z anomalijo retino-kortikalne povezave:
1. Blukularna okluzija 1-3 mesece. Njegov namen je uničiti napačno povezavo. Trenutno se redko uporablja.
2. Za isti namen je priporočljiva izmenična okluzija.
3. Nadomestna svetlobna stimulacija mrežnic obeh očes na sinotipskih napravah pod objektivnim strabizmom je praktično glavna metoda zdravljenja ACS..
4. Izvajanje kirurških posegov v ozadju ACS kot metode zdravljenja je kontroverzno. Verjetno je pojav normalnega binokularnega vida v pooperativnem obdobju, ko je poseg na mišicah privedel do odprave odstopanja očesa, mogoč le, kadar so imeli bolniki pred operacijo nekaj začetkov NCC. V drugih primerih bo operacija brez kakršnega koli ortoptičnega zdravljenja neuspešna. Da bi ugotovili možnost "spontanega" vklopa normalnega binokularnega vida, je pred operacijo priporočljiva dolgoročna prizmatična korekcija, ki v celoti kompenzira odstopanje očesa. Ta metoda se zaradi številnih razlogov ne uporablja široko: nepopolnost prizmatične korekcije v kozmetičnem vidiku (saj izkrivlja vidni položaj oči), možnost še večjega povečanja kota strabizma in drugi..
5. V zadnjih letih se uporablja metoda kombiniranja in združevanja zaporednih slik. Toda njegova izolirana uporaba ni dovolj učinkovita, saj je v tem primeru normalizacija komunikacije težavna.

S temi načini zdravljenja lahko razvijemo normalno retino-kortikalno povezavo v 7,2-35,6% (po povprečnih podatkih številnih avtorjev - 27,6%), funkcionalno okrevanje pa v 3,4-21,2% (16,2 %) bolnikov.

Za bolnike s strabizmom, zapletenimi z ACS, smo razvili sklop ukrepov za zdravljenje in usposabljanje, ki je sestavljen iz številnih zaporednih faz (tabela 4). Indikacije za njegovo uporabo so enake kot pri ortoptičnem zdravljenju na splošno. Kompleks začnemo po 2-6 mesecih izmenične ali izmenične neposredne okluzije na obrazu (ne na očalih!), Ki jo pacient nosi do konca zdravljenja..

Glede na visoko ostrino vida te kategorije bolnikov vadba običajno poteka brez očal. Optimalna korekcija očal se uporablja samo za anisometropijo, ki jo spremlja aniseikonija ali anizotropija (drugačen kot strabizma pri fiksiranju z desnimi in levimi očmi).

1. stopnja.
A. Zdravljenje na sinoptoforju se začne s predstavitvijo pod OU (objektivni kot strabizma), ki je diafragmiran do 3-5 mm predmetov št. 20 iz standardnega kompleta. S prozornim lakom je predmet za desno oko (OPG) obarvan svetlo rdeče, za levo oko (OLG) pa svetlo zelen.

Ker so predmeti majhne velikosti, potem pod OU vzbujajo le osrednje jamice mrežnice in bi zato morali biti jasno vidni, in ko preusmerite pozornost na OPG in nato na OLG, ne sme biti nobenih premikov. Zaradi nepravilnosti binokularne prostorske lokalizacije, značilne za ACS, pa OPG in OLG zaznavamo na različnih mestih v vesolju. Z ACS, ki je nastal na osnovi intropije, bo OPG viden levo od OLH, z eksotropnim ACS pa nasprotno, desno.

Naloga pripravnika je s pravilno monokularno prostorsko lokalizacijo vsake polovice vizualnega analizatorja razviti pravilno binokularno prostorsko seštevanje, značilno za NCC.

Ko se prepriča, da se vsak od predmetov nahaja tik pred njegovim očesom, pri preusmerjanju pozornosti na OPG in nato na OLG ni treba izvajati nobenih nastavitvenih gibov, zato mora bolnik spoznati, da njegove oči gledajo v eno točko v prostoru in zato predmeti naj se ne nahajajo na različnih mestih, temveč na enem. Nato s pomočjo voljnega napora in samohipnoze skuša združiti in združiti predmete diafragme, ki so mu bili predstavljeni pod OA.

Način predstavitve predmeta: utripa "ločeno" z 2 Hz, povečamo ga na 8 Hz, nato preklopimo na skupno utripanje s frekvenco 8 Hz, ki ga zmanjšamo na 2 Hz. Nato izklopite utripanje enega predmeta, nato drugega.

Po tej shemi se premikamo le, če obstaja kombinacija predmetov, ki temeljijo na NCS, ki se tvori, to pomeni, da jih zaznamo jasno in kot da se nahajajo na enem mestu, ne da bi nastavili premike, ko preusmerimo pozornost z OPG na OLG. Spremembo načina (povečanje ali zmanjšanje pogostosti utripanja, preklop z ločenih utripov na skupne utripa itd.) Praviloma na začetku spremlja razhajanje predmetov na različnih mestih, ki jim jih narekuje ACC. V tem primeru se vrnemo v kateri koli prejšnji način, v katerem so bili predmeti poravnani. In takoj ko se poravnava ali združitev obnovita, naredimo nov poskus, da naredimo še en korak naprej. Tako naj v postopku treninga sestra ortoptistka neprekinjeno počasi spreminja način predstavitve predmetov po načelu: "dva ali tri korake naprej, dokler se predmeti ne razcepijo, en ali dva koraka nazaj, dokler se ne združijo ali združijo.".

Nekateri bolniki običajno kombinirajo ali združujejo predmete za izvajanje in izvajanje z uporabo mehanizma AKC. Na primer, OU = + 15 °, SD = + 8 °, kot anomalije = 15 ° - 8 ° = 7 °. Med treningom je pacient v prizadevanjih za hitrejše poravnavanje predmetov povečal kot odklona za količino anomalije. Kot rezultat je OA postal + 22 °, SD = + 15 °, predmeti, predstavljeni pod kotom + 15 °, pa niso bili združeni pod OA, ampak pod SD, ki ni enak OA.

V tem primeru: 1) nastavitveni gibi se pojavijo pri preklopu pozornosti z OPG na OLG in obratno, kar pa ne bi smelo biti, če je predstavljeno pod OU; 2) jasnost vida enega od predmetov se poslabša, saj se zaradi povečanja kota strabizma njegova slika ne projicira na foveolo, kot bi morala biti pod OU, ampak na obrobnem delu mrežnice, kar ustreza osrednji jami drugega očesa.

Poskusi ujemanja in združevanja predmetov z uporabo mehanizma AKC je treba takoj prepoznati in zatirati. Pacient mora jasno razložiti, kaj je napačna kombinacija ali fuzija, ki jo je pridobil, in kako jih ločiti od pravilnih, značilnih za NCC..

Ko dobimo stabilno poravnavo ali fuzijo pod OA predmetov velikosti 3-5 mm, torej dobimo bifovealni kanal normalne retino-kortikalne povezave, povečamo premer predmetov 3-5 krat (do 10-25 mm) in ponovimo cikel po isti shema načina predstavitve predmeta.

Ta vadba za sinoptofor je najbolje izvajati v zatemnjeni sobi..

B. Izobraževanje na barvni napravi izvajamo samo pri bolnikih z monokularnim vidom. Cilj treninga je omogočiti hkratni vid. To dosežemo z delno kompenzacijo kota strabizma s prizmami in vzporedno uporabo preskusa preprog (izmenično prekrivanje oči). To praviloma vklopi eno od vrst vida, značilno za AKC (IIb, IIc).

Včasih je slučajno znesek prizmatične korekcije enak razliki med kotom strabizma in kotom anomalije. To bo vodilo do ujemanja nekompenziranega dela kota strabizma z kotom anomalije in na tej podlagi vključitev patološkega binokularnega vida (Id). V tem primeru je treba takoj okrepiti ali oslabiti prizmatično korekcijo, tako da se tip vida Id prenese v IIc oziroma IIb..

Ta trening je najbolje izvesti v zatemnjeni sobi..

C, D. Vadba s spajanjem zaporednih slik in vaje v naravnih pogojih vida na tej stopnji zdravljenja ne potekajo.

2. stopnja.
A. Vaje na sinoptoforu - pod OU prikazujemo nedifrapirane homogene predmete (na primer št. 15, 5). Način in pogoji predstavitve so enaki kot pri membranskih, uporabljenih v prvi fazi zdravljenja..

Nekateri bolniki ne morejo samostojno zaznati nediafragmatskih predmetov, če so predstavljeni brez utripanja. V takih primerih naredimo Kupperjevo lučko za obe očesi in takoj nadaljujemo z vadbo na sinoptoforju. S to izpostavljenostjo dosežemo kratkotrajno funkcionalno membrano, s katero bomo lažje dosegli želeni rezultat. Več takšnih sej prispeva k videzu stabilne bifovealne poravnave in zlitja predmetov brez utripanja. Vadbo je najbolje izvajati na zatemnjenem območju..

B. Trening na barvni napravi. Na tej stopnji izvajamo binokularno preusmeritev, pri kateri mora bolnik v pogojih mehke haploskopije ponoviti, kaj je dosegel in s čim se že spozna pri treningu na sinoptoforju.

Za to najprej s prizmami kompenziramo kot strabizma, dokler namestitveni gibi ne izginejo, ko preklopimo pozornost z OPG na OLG in obratno..

Hkrati sta OPG (2 rdeča) in OLG (3 zelena) jasno vidna, vendar na različnih mestih: z ACS, ki nastane na osnovi intropije, OPG, tako kot v sinoptoforju, zaznamo levo od OLG, z eksotičnim ACS - obratno (vrsta vida) IIc).

S testom preprog bolnik simulira ločeno in nato skupno predstavitev predmetov, saj se pojavi njihova pravilna binokularna prostorska lokalizacija, značilna za NCC. Končni rezultat te binokularne preusmeritve je pretvorba pogleda IIc v Ia, Ib ali Ic.

Binokularno preusmeritev je najbolje narediti v zatemnjeni sobi..

V, G. Fuzije zaporednih slik in vaj v naravnih pogojih vida se ne izvaja.

3. stopnja.
A. Zdravljenje s sinoptoforom. V večini primerov se brez posebnega treninga, hkrati s pojavom pravilne poravnave homogenih predmetov pod OU, združijo zaradi spontanega aktiviranja fuzijskega refleksa in bolniki začnejo videti "z dvema očema kot eno".

Vendar se pri nekaterih bolnikih (med našimi je bilo 22 ljudi - 11,4%) fuzija ne pojavi, kljub enaki velikosti predmetov in jasnemu sovpadanju vseh njihovih kontur. Takšni bolniki vidijo "z dvema očema ločeno", predmet v predmetu, katerega slike so "naložene" ena na drugo. To kaže na to, da oblikovani NCC deluje na najnižji ravni I.

Za vklop fuzijskega refleksa uporabimo specifičen dražljaj - blago diplopijo, ki ga dobimo s predstavitvijo predmetov pod OU med nihanji. Vključitev fuzijskega refleksa in zvišanje ravni NCC do II bo nakazan s pojavom enotnega zaznavanja OPG in OLH zaradi njune fuzije.

B. Nadaljujte binokularno preusmeritev na barvni napravi v temni sobi.

B. Treningi z zaporedno fuzijo.

Uspešno zdravljenje s sinoptoforom in barvnim aparatom pri večini bolnikov spremlja spontana normalizacija slike, vidne po izpostavitvi Chermaku. Če se to ne zgodi, izvedemo posebna izobraževanja. Temeljijo na splošno sprejetih raziskavah Chermak. Poleg svetlobnega dražljaja v obliki svetlo svetlečega traku s pritrdilno točko v središču smo dodatno uvedli "vodilne" svetlobne dražljaje, ki so skupni desnim in levim očem. Po ločeni osvetlitvi desnega (z vodoravnim položajem traku) in levega (z navpičnim položajem traku) očesa v temni sobi bolnik zapre oči in pregleda pozitivno zaporedno sliko ter poskuša združiti "vodila", navadne svetlobne predmete, da dobi pravilno sliko "križa".

D. Vaje v naravnih vidnih razmerah se ne izvajajo.

4. stopnja.
A. Na sinoptoforju fiksiramo fuzijski refleks (NKS IIb) tako, da treniramo stabilnost fuzije med sledenjem gibom (UFSD). Da bi to naredili, pod OU predstavimo homogene predmete (brez utripanja in nihanja), pritrdimo sinoptoforne cevi v tem položaju. Nato cevi premaknemo skupaj v desno in levo. Pacient si mora prizadevati, da med premikanjem cevi na eno ali drugo stran čim dlje ohrani enotno zaznavanje predmeta. Po pojavu dvojnega vida mora čim prej izprazniti OPG in OLG pri obračanju cevi v prvotni položaj. Za lažje združevanje lahko povežete vibracije predmetov. Te treninge zaključimo, ko se ohrani enotno zaznavanje predmetov, ko se cevi premaknejo za 20-25 ° na obe strani začetnega položaja..

Ta vaja je dobra pri zmanjševanju stopnje neravnovesja navpičnih motorjev pri pogledu vstran in pomaga zmanjšati velikost navpičnih odklonov. V ta namen ga po potrebi uporabljamo v prihodnosti in ga kombiniramo z usposabljanjem vertikalnih fuzijskih rezerv.

B. Na barvni napravi - rezultate binokularne preusmeritve popravimo s krepitvijo tipov vida Ia, Ib, Ic, značilnih za NLM. Vadbo lahko izvajamo v zmerno temni sobi.

C. Nadaljujemo z vadbo s spajanjem pozitivnih zaporednih slik do jasne prevlade NCC.

D. Vaje v naravnih vidnih razmerah se ne izvajajo.

5. stopnja.
A. Z uporabo sinoptoforja nadaljujemo z usposabljanjem fuzijskih rezerv s povečevanjem obsega fuzijskih gibov (OFD) in praga za premagovanje diplopije (DPD). Z ACS, ki nastane na osnovi intropije, treniramo samo konvergentne fuzijske rezerve (COFD in COPD). Usposabljanje divergentnih fuzijskih rezerv (DOPD in DPPD) je povezano s potrebo po premikanju predmetov proti osi ACS, kar lahko olajša aktiviranje njegovih mehanizmov. Z ACS, ki je nastal na osnovi eksotropije, delamo ravno nasprotno, torej treniramo samo DOPD in DPPD.

Izobraževanje CRF in PPD se izvaja na enak način kot njihova določitev. Homogeni predmeti (št. 15, 5) so nameščeni pod OU, tako da je ena cev sinoptofora v ničelni delitvi, druga pa glede na vrednost OU. Po združitvi OPG in OLG se cev, ki stoji na ničelni pregradi, počasi premakne navznoter (med treningom s COFD) ali navzven (DOPD). V tem primeru se pacientu naroči, naj čim dlje ohrani enotno zaznavanje predmetov. Kot premika, pri katerem se pri preklopu pozornosti z OPG na OLG in obratno pojavijo diplopija in nastavitveni gibi, bo ustrezal vrednosti OPD. Nato pacient dobi nasprotno navodilo - čim prej združiti OPG in OLG in pridobiti eno samo binokularno zaznavo. Hkrati se sinoptofonska cev počasi premika do ničelne delitve. Kot, pod katerim pride do združitve OPG in OLG, bo pokazal vrednost PPD. Za lažjo fuzijo, ko se sinoptofonska cev vrne v ničelno delitev, med treningom PPD vklopimo nihanja predmetov. Izobraževanja izvajamo izmenično: na enem treningu premaknemo OPG, na drugem - OLG. Vajo lahko izvajamo v svetli sobi..

B. Na barvni napravi v svetli sobi vadimo fuzijske rezerve z uporabo prizm. Za to popolnoma prilagodimo kot strabizma s prizmami, da dobimo vrste vida Ia, Ib, Ic. Brez odstranjevanja rdečih in zelenih filtrov povzročimo diplopijo (tip vida IIa) z dodatno prizmo 1-2 pr.dptr, pritrjeno na enem očesu z zgornjim delom navznoter ali navzven. Pacienta spodbujamo, da z vklopom fuzijskega refleksa premaga diplopijo in obnovi tip vida Ia, Ib, Ic. V tem primeru so dražljaj za vklop fuzijskega refleksa črni disk barvne naprave in predmeti, ki obdajajo aparat, pobarvani v belo in črno..

Po obnovi binokularnega vida bolnik sliko zadrži 10-15 sekund. Nato za 5-10 sekund zapre oči, med tem pa se obnovi začetni položaj oči. Potem odpre oči, spet združi slike itd..

Vadba s prizmo te sile se nadaljuje, dokler diplopije v trenutku odprtja oči ni več čutiti. Po tem se moč prizme poveča. Tako kot pri sinoptoforu tudi pri ACS, oblikovanem na osnovi intropije, treniramo samo KFR (prizme - z vrhom navznoter), pri eksotičnem ACS - pa samo DFR (prizme - z vrhom do templja).

C. Vadba pozitivnega zaporednega spajanja slik se nadaljuje po potrebi..

D. Vaje v naravnih pogojih vida se začnejo šele v tej fazi. Po treningu fuzijskih rezerv z uporabo barvne naprave na koncu tretmaja skrbno nadziramo popolnost korekcije kota strabizma s prizmami. Nato odstranimo rdeči in zeleni filter, pustimo prizmatično korekcijo in vklopimo normalno, torej na podlagi NCS, binokularni vid v pogojih, ki so blizu naravnim.

6. stopnja
A. B. V. Na sinoptoforju, barvni napravi in ​​združevanju pozitivnih zaporednih slik, če je potrebno, nadaljujemo z istim treningom kot v prejšnji fazi.

D. V naravnih pogojih vida izvajamo trening zaznavanja diplopije. Da bi to naredili, z uporabo rdečih in zelenih filtrov s pomočjo barvnega testa kompenziramo kot strabizma glede na pogled Ia, Ib ali Ic. Nato odstranimo barvne filtre, kot v 5. fazi, in na eno od očes z vrhom navzgor ali navzdol postavimo prizmo 1-2 dioptrije. Pacientovo pozornost opozarja na nastajajočo diplopijo in na to, kako izgine po odstranitvi prizme ali med fuzijo. Podobno diplopijo povzroči pacient sam, s prstom rahlo pritisne na eno od oči skozi zunanji rob spodnje veke.

Vaja se konča s 3-10 minutnim treningom rezerve za fuzijo prizme.

Če obstajajo ustrezne indikacije, na 7. stopnji izvedemo odstranjevanje kosa strabizma s kirurškim posegom, nakar nadaljujemo z ortoptiko (8-10 faz). Njegove glavne točke (trening zaznavanja fiziološke diplopije, zožitev območja Panum) so bile opisane prej. Poleg tega izvajamo preusmeritev negativnih zaporednih slik po poudarkih po metodi T. P. Kaščenka. Izvaja se tam, kjer predhodno usposabljanje v študiji po Chermaku ni normaliziralo zaznavanja. Sama preusmeritev je v tem, da takoj po osvetlitvi po T. P. Kaščenku pod OA predstavimo homogene predmete z njihovo zmerno svetlostjo na sinoptoforu. Ta kombinacija že znane spretnosti z neznano vodi do hitre normalizacije pozitivne, skladne podobe v študiji Chermak z oblikovanjem "križne" figure.

Kot rezultat uporabe kompleksa terapevtskih ukrepov in treningov v kombinaciji z optimalnimi in pravočasnimi kirurškimi posegi je bilo mogoče razviti eno ali drugo raven NCC pri vseh bolnikih. Popolno funkcionalno okrevanje je bilo doseženo pri 32 osebah - 16,7% (tabela 5), ​​15 od njih (7,8%) je bilo po triletnem opazovalnem obdobju odstranjenih iz registra.

Relativno zdravo, ker potrebujejo redno usposabljanje fuzijskih rezerv, 42 ljudi (21,9%).

Pri 39 bolnikih (20,3%) stabilno okrevanje še ni bilo doseženo zaradi latentnega kota strabizma, katerega kompenzacija zahteva več kot polovico razpoložljivih običajnih fuzijskih rezerv. Zato se lahko v primeru okvare fuzijske sposobnosti ponovi odstopanje in potrebujejo korektivne kirurške posege. 70 bolnikov (36,4%) je v zaključni fazi ortoto-kirurškega zdravljenja v ozadju oblikovanega NCC.

Po našem mnenju je pri 9 bolnikih (4,7%) zdravljenje še vedno neperspektivno, saj se NCC pri njih proizvaja le do ravni kombinacije Ib. Dolgotrajni treningi tretje stopnje, namenjeni vklopu fuzije, niso dali nobenega rezultata, očitno zaradi prirojene patologije fuzijskega refleksa. Kljub doseženi natančni korekciji kosa strabizma pri 6 bolnikih jih skrbi zelo nenavadna diplopija - vidijo predmet v predmetu ali na predmetu (brez aniseikonije) in jih ne morejo združiti in dobiti eno samo binokularno zaznavo.

Če zavržemo tretjo in četrto skupino bolnikov, ki še vedno potrebujejo zdravljenje in operacijo, potem je od preostalih 83 ljudi, ki so dejansko zaključili vse glavne vrste zdravljenja in uporabljajo dvoočni vid brez okluzije, 38,6% v vseh pogledih okrevalo, 50 je relativno zdravih. 6%, zdravljenje pa ni prišlo do funkcionalnega okrevanja pri 10,8% bolnikov.

Podatki iz spodnje tabele 6 kažejo, da smo pri vseh bolnikih uspeli dobiti različne ravni NCC v pogojih toge haploskopije (sinoptofor). Enak rezultat smo dosegli z vidom na daljavo v pogojih "mehke" haploskopije. Samo v študiji po Chermaku pri 49 bolnikih (25,5%) obstajajo znaki ACS, ki pri 12 od njih (6,2%) še vedno prevladujejo nad NCS.

Namen tega sporočila je opozoriti na problem anomalij retino-kortikalne povezave pri strabizmu. Bolniki s strabizmom, zapletenim z ACS, zahtevajo posebno pozornost, najbolj temeljito, sistematično, patogenetsko in patofiziološko utemeljeno ortoto-kirurško zdravljenje..

Menimo, da je pesimizem, s katerim govorijo o prognozi pri tej kategoriji bolnikov, neupravičen. Rezultati zdravljenja pri mladostnikih in odraslih so dokaz za to. Po tradicionalnem mnenju je zdravljenje kakršnega koli strabizma, še posebej zapletenega z ACS, pri osebah, starejših od 14 let, neperspektivno v smislu možnosti za pridobitev normalnega binokularnega vida. Med našimi bolniki so osebe, starejše od 14 let, predstavljale 54,2%. Naše izkušnje kažejo, da lahko z njimi s pravo taktiko zelo hitro dosežete zelo dobre rezultate..

Preprostost in razpoložljivost sklopa ukrepov za zdravljenje in usposabljanje za zdravljenje bolnikov s strabizmom, zapletenimi z ACS, in zadovoljivi rezultati njegove uporabe omogočajo, da ga priporočamo za širše uvajanje v prakso..

Tabela 5. Rezultati zdravljenja bolnikov s strabizmom, zapletenim z ACS